Какие моральные дилеммы возникают в биоэтике?
1. Главная дилемма биоэтики - это противоречие между принципом патернализма (свойственным традиционной медицине) и более современным принципом автономии личности. Врач не в состоянии нести всю полноту ответственности за принятие жизненно важного решения для пациента. Поэтому эту ответственность разделяют между собой врач, пациент, его родственники, члены этических комитетов (которые имеются в современных больницах).
2. Самое первое направление в современной медицине - генная инженерия и евгеника (возникшие уже в 30-х гг. XX в.) - угрожало превращением человека в биосырье, в материал для опытов. Проблема позитивной и негативной евгеники заключается в следующем: не будет ли "улучшение человеческой природы" в действительности непоправимым ударом по человеку? Не будет ли это повторением известных экспериментов (например фашизма)?
Медицинская этика запрещает эксперименты над человеком, но многие современные исследования являются таковыми. В частности, метод "шоковой терапии" является грубой манипуляцией над личностью и меняет традиционные представления об автономии субъекта. С этой проблемой связана другая - о допустимости шоковой терапии, осуществляемой современной культурой и рекламой, и выработке адекватной психологической защиты.
3. В биоэтике имеется комплекс проблем, связанных с реализацией идеи справедливости. Например, существует противоречие в правах заинтересованных лиц при аборте и трансплантации органов. Можно ли считать зародыш человеком (или личностью)? Какими правами он обладает? Чьи права перевешивают - матери (отца) или ребенка?
4. Биоэтика вступает в противоречие с медицинской этикой. В частности, в медицине есть принцип, что ради спасения одного человека недопустимо использовать другого человека.
5. Не менее сложные противоречия, может быть ведущие к революционным преобразованиям традиционной семьи, возникают в связи с расширяющейся практикой суррогатного материнства. В результате современная медицина ведет к разрушению традиционных отношений между родителями и детьми (искусственное оплодотворение от другого мужчины, суррогатное материнство), между мужем и женой (однополые браки). Меняется представление о жизни, смерти, человеке, наносится еще один удар по самым фундаментальным представлениям и ценностям традиционной культуры.
6. Еще одна дилемма связана с противоречием между принципом заботы о здоровье пациента и нежелательными последствиями проявления этой заботы - классический пример: когда для сохранения жизни требуется ампутация органа (например конечностей), но при этом качество жизни пациента резко ухудшается. Кто должен в подобном случае принимать решение: врач или больной? Аналогичная дилемма связана с проблемой искусственного поддержания жизни. Современная медицина может почти любую болезнь превратить в хроническую, кроме того, она может поддерживать жизнь безнадежного больного, так что больной будет находиться в "промежуточном" состоянии между жизнью и смертью достаточно долго. В больницах и госпиталях находится огромное количество таких больных (рассеянный склероз, последняя стадия рака и т.д.). Еще несколько десятилетий тому назад такие больные немедленно скончались бы. Сегодня уже отмечаются рекорды искусственного поддержания жизни безнадежного больного, находящегося в коме, когда все основные функции организма выполняются искусственными органами (такой рекорд был отмечен в США, где больную - жертву автокатастрофы - искусственно поддерживали в течение 10 лет). Возникает проблема выбора между смертью и плохим качеством жизни, между смертью и смертью.
Является человек, находящийся в бессознательном состоянии, в полном смысле человеком? Является ли данный человек живым? Как положить конец такому существованию и кто должен взять ответственность за принятие решения? Ни врач, ни медперсонал не могут взять на себя ответственность, так как не могут изменить клятве Гиппократа с ее запретом убийства. Ситуация кажется неразрешимой: долгие, мучительные страдания или легкая и быстрая смерть. Можно ли использовать таких больных для медицинских экспериментов? И каковы условия такой возможности?
7. Целый ряд проблем носит сугубо философский характер: что значит быть человеком? Что такое личность? Что такое жизнь? Какова достойная жизнь? Что такое смерть? Какова достойная смерть?
Базисное понятие бракаДостоинство официальных заявлений церкви заключается в предоставлении необходимых указаний для всех, кто участвует в общественных прениях. Определяются основные пункты или направления, вокруг которых разворачиваются дискуссии, независимо от их исхода. Но этические позиции церкви не освобождают от необходимости дальнейших уточнений; позиции, которые занимает церковь, не являются специфичными для какой-либо определенной конфессии и не определяются полностью мирским взглядом на мир. Мораль универсальна и потому допускает универсальное общение.
Одна из истин, обсуждаемых в подобных дискуссиях - базисное понимание брака и полового акта.
Те, кто убеждены в фундаментальной связи принципиальных аспектов репродукции с институтом брака, используют эти принципы в составлении протоколов гомогенной инсеминации. Репродуктивная медицина связана этой логикой; она не может провозглашать собственные критерии или нормы. В рамках такого подхода расширение протоколов до квазигомогенной инсеминации становится бессмысленным.
Ответственность за социальный контекст сексуальности и репродукции теряет свое значение. Главным критерием становится забота о ребенке, в первую очередь - предоставление ему семьи в виде стабильной гетеросексуальной пары. Это условие наиболее важно для формирования и развития зрелой и цельной взрослой личности, а также становления его идентичности. В этой связи возникает вопрос к врачу: независимо от легальности процедуры, можно ли подобное допущение интерпретировать как доказательство толерантности к ответственности? Главная цель современных реформ законодательства в сфере наследования, частично касающихся данного аспекта, заключается в защите прав незаконно рожденного ребенка.
Этические возражения усиливаются, если желание выходит за рамки такой социально одобренной позиции. И тогда уже неважно, выражает ли желание иметь ребенка один из родителей или гомосексуальная пара. В любом случае желание удовлетворяется ценой ребенка. Следует отметить, что поддерживающая функция социального контекста игнорируется; ребенок лишается защиты.
Подобное наблюдается, если женщина из-за преклонного возраста частично или полностью утрачивает способность исполнять родительские обязанности. Родители существуют для ребенка, а не ребенок для родителей. Этот фундаментальный принцип обязательно должен учитываться в каждом конкретном случае.
Искусственная инсеминация спермой донора будет и дальше вызывать негативное отношение, так как связана с непреодолимыми затруднениями. Обвинений в сходстве с "супружеской неверностью" можно избежать, так как это понятие содержит элемент предательства со стороны индивида, а предательство далеко не всегда применимо к ситуации искусственной инсеминацией. Подобное ограничение не позволяет полностью преодолеть все контраргументы, которые приводились выше. Они рождаются вследствие разделения двух понятий - генетического и юридического родителя. Сточки зрения процесса зарождения ребенка телесный и духовный аспекты взаимоотношений разделяются, в связи с чем возникает опасность внедрения дуалистической антропологии.
Несомненно, ребенок сталкивается с проблемой неопределенности генетической идентичности.
Приводит ли это к формированию подсознательного страха утраты чувства собственной принадлежности к семье? В конечном итоге самосознание индивида зависит от знания собственного происхождения. Было бы несправедливым отказывать индивиду в удовлетворении такого законного требования, при чем общество также испытывает негативные последствия подобного отказа. В своем совершенно понятном желании иметь детей супруги не должны игнорировать социальной ответственности, которая возлагается на них при рождении ребенка: цена за удовлетворение этого желания - полная утрата чувства гармонии.
Концепция усыновления, которая актуализируется при обсуждении данного вопроса, представляется не более чем семантической уловкой. Эта концепция предусматривает совершенно противоположную трактовку исходного понятия: полная утрата ребенком возможность иметь истинных родителей интерпретируется как предоставление ребенка бесплодной паре. В такой ситуации супруги должны задаться следующим вопросом: является ли усыновление в его классическом понимании полноценной альтернативой желанию иметь собственного ребенка? Тем более что супруги могут просто смириться с судьбой бесплодной пары.
Причем такой подход способствует укреплению супружеских отношений и освобождению энергии, что обеспечивает более близкие и прочные межличностные отношения, выходящие за рамки интимных аспектов брака.
Репродуктивная медицина содержит открытое противоречие классическому учению церкви. Это противоречие касается базисной антропологии полового акта, в первую очередь - проблемы неразделимости двух символических его значений. В течение длительного времени данная проблема служит предметом этической дискуссии, причем в ученых кругах церкви уже подвергается обсуждению и отдельный ее аспект - ответственность родителей. Вопрос заключается в следующем: заслуживает ли процесс произведения потомства, изолированный от двуединого смысла полового акта (что происходит при использовании репродуктивных методик, направленных на устранение гнета бесплодия), подобного осуждения? Становится ли понимание связи между выражением супружеской любви и готовностью к искусственному оплодотворению слишком ограниченным в том случае, если феноменологическая природа полового акта становится главным направлением дискуссии?
Можно констатировать запоздалое установление необходимых различий в понятиях в результате теологических этических дискуссий. Эти дискуссии были направлены на формулирование более гибкой интерпретации собственно человеческой активности. Понятие исключительности полового акта, несомненно, является важным показателем, но ни в коей мере не является критерием для его моральной оценки. Последняя требует учитывать все многообразие факторов и обстоятельств. Если супруги сознательно соглашаются с потенциальными последствиями искусственной репродукции как удовлетворения желания иметь детей, то их решение, несомненно, следует рассматривать как достоверное выражение супружеской любви. Официальное учение объединяет два значения полового акта, тогда как техническая сепарация становится противовесом такому стремлению к объединению. Моральные оценки репродуктивной технологии должны учитывать это обстоятельство. Интерпретация репродуктивных методик в качестве технологической угрозы одному из наиболее спонтанных человеческих актов представляется неадекватной реальному положению вещей.
Забота о психосоциальном благополучии
Главная цель учреждений репродуктивной медицины - благополучие ребенка. В то же время необходимо учитывать также психологические и социальные факторы. Один из них - свобода партнеров в принятии решения обратиться за помощью в институт репродукции: супруги не должны подвергаться репродуктивным процедурам вследствие эмоционального или психологического давления любого рода, иначе, несомненно, возрастает риск негативных последствий для ребенка. Поэтому необходимо, чтобы супруги тщательно оценили возможность и адекватность альтернативных решений проблемы. Партнеры, которые могут непредвзято оценить все возможные альтернативы, достигают более полного понимания собственного желания иметь потомство и родительских чувств.
В этом отношении весьма полезна консультация квалифицированного психолога, особенно если бесплодность угрожает целостности брака. В такой ситуации появление ребенка не может полностью решить проблему, тем более что возникает опасность сублимированного, но вполне реального пренебрежительного к нему отношения. Последнее, в свою очередь, может оказать негативное влияние на последующее развитие ребенка. Возможно, ожидания в сублимированной форме направляются на ребенка, который, даже при всех возможных усилиях, не сможет удовлетворить их полностью. Нежелательные последствия подобных заблуждений прослеживаются во всех аспектах супружеских отношений. Ребенок никогда не станет "средством терапии" для неустойчивых отношений между супругами. Поэтому возможные варианты следует рассматривать на более глубоком уровне; удовлетворение желания иметь ребенка вполне может выступать в ряду различных способов уклонения супругов от необходимости более глубокой эмоциональной или психологической терапии. Ничто не может заменить такой терапии в коррекции эмоционального или психологического дистресса.
Моральная оценка суррогатного материнства в разных его проявлениях представляет более легкой и не требует углубленного рассмотрения проблемы. Беременность не ограничивается физиологическими процессами и, конечно, не должна подвергаться коммерциализации. Между беременной женщиной и будущим ребенком устанавливается глубокая и интимная связь. Эти отношения невозможно разорвать в результате простого соглашения сразу после родов, не применяя откровенно насильственных методов. Более того, нельзя игнорировать тот факт, что разрешение возможных конфликтов вследствие такого разрыва становиться крайне затруднительным. Кто должен принимать решение в случае высокого риска осложненной беременности? Может ли приемная мать нести всю ответственность или генетическая мать также имеет право на участие в принятии решения и, если да, какова степень ее участия? Можно ли предусмотреть потенциальный риск, зафиксировав право отказа в контрактной форме? Можно ли оформить подобный контракт юридически? В этой связи возникают неразрешимые конфликты в отношении ребенка, который, будучи вовлеченным в ситуацию, полностью лишен права голоса. Поэтому моральные аспекты проблемы, несомненно, требуют дальнейшего уточнения.
Телесная неприкосновенность эмбриона
Логика защиты человеческой жизни привязана к оценке эмбриона как личности. От данного утверждения зависит ответственность за помощь слабому и больному плоду. Этическое решение вопроса указывает, в первую очередь, на ответственность врача, применяющего репродуктивную методику, а также на биолога. Такое решение возвращают к необходимости внимательного рассмотрения термина "логика". Это значит, что обязанность защиты человеческой жизни остается качественно неизменной на всех этапах развития человека, так как речь идет о том, что называют равными правами на жизнь и защиту от физического повреждения. Защиту жизни нельзя ранжировать - это означало бы грубое нарушение логического смысла обсуждаемых понятий.
Из центрального тезиса вытекает множество заключений, все из которых требуют дальнейшего развития. В энциклике "Evangelium vitae" обсуждается проблема "запасного" эмбриона, который оценивается как угроза девальвации ценности человеческой жизни и превращения человека в объект для манипуляций. Сегодня можно возразить, что достижения медицинской технологии снимают необходимость такой интерпретации. Требование переноса по возможности всех эмбрионов, созданных in vitro, в женский организм может быть выполнено, в связи с чем подобные опасения рассеиваются. Само собой разумеется, что супруги должны быть готовы принять факт множественной беременности в случае ее возникновения. Недопустимо сначала спровоцировать опасную ситуацию, а потом уклониться от ее последствий, особенно ценой нарушения неоспоримых прав человека. Никто не имеет права преднамеренно отказать эмбриону в праве на выживание, даже если эмбрион, созданный "in vitro "-технологией, должен получить качественную оценку. С точки зрения обязанности поддержания жизни этот критерий приобретает наибольшее значение. Определение уровня точности для оценки потенциальной способности эмбриона к выживанию составляет практическую проблему. Руководящим принципом в случае сомнений в жизнеспособности должно стать предоставление шанса эмбриону.
В рамках наиболее точного определения категория "личность" может использоваться в отношении эмбриона даже на самых первых этапах его формирования. Таким образом, эмбрион приобретает независимость и, следовательно, обосновывается отказ от экспериментов над человеческим материалом. Понятие индивидуального никогда не ограничивалось исключительным средством достижения конечной цели независимости от собственного "Я". Подобный вариант категорического императива определяет активность исследователей, которые разделяют упомянутые выше антропологические предпосылки. Право внедряться в телесную целостность эмбриона на первых стадиях его развития следует рассматривать именно в этом аспекте. Преднамеренное нарушение или игнорирование телесной цельности эмбриона недопустимо, так как в этом случае ребенок, независимо от его состояния - первый, кого затрагивает процесс терапии - полностью утрачивает свое значение как абсолютного приоритета в достижении поставленной цели. Однозначность подобной позиции может определять строгие ограничения для деятельности исследователя, так нельзя говорить о принятии индивидуумом возможного риска, если индивид не выражает свободного и информированного согласия. Несомненно, позиция эмбриона в данном аспекте остается наиболее слабой и уязвимой.
За этим следует заключение о неприемлемости генетических манипуляций с эмбрионом. В основе такого утверждения лежит понятие права на подлинное генетическое наследование, которое имеет непосредственное отношение к потенциальной возможности лечения эмбриона. В связи с этим затрагиваются не только последствия подобных исследований, но и необходимость защиты от опасных евгенических взглядов. Манипуляции, ранее выполнявшиеся на зародышевом материале, например, смесь спермы от разных доноров, становятся предметом аналогичных опасений. Если такой метод является единственным способом избежать передачи генетических дефектов, супруги должны решить для себя, не слишком ли высока цена за собственное потомство. Очевидно, что эти рассуждения касаются и гамет донора.
Можно возразить, что абсолютную генетическую идентичность полностью верифицировать не удается, а медицинские технологии лишь ускоряют естественный процесс и ничего более. Подобное возражение не представляется убедительным, так как предполагаемый риск не только осознанно провоцируется, но и преципитируется. Остается открытым вопрос обоснованности сходных опасений в случаях определения пола по евгеническим показаниям, так как трудно согласиться с мнением о вреде эмбриону вследствие подобных процедур. Спецификация любого рода - при строгих ограничениях - должна учитывать неопределенную опасность неконтролируемого прорыва заградительного барьера.
Еще один аспект - расширяющееся применение метода микроинъекций (интрацитоплазматические инъекции спермы; ИКСИ) в случаях мужского бесплодия. Можно предполагать манипулятивный характер процедуры: врач произвольно выбирает клетки спермы и вводит их в яйцеклетку, тогда как в естественных условиях невозможно контролировать, какие именно из множества поступающих сперматозоидов достигнут яйцеклетки. Данное опасение не имеет оснований, так как селекция не является целенаправленной. Более того, если бы это было возможным, то подобная помощь в естественных условиях пошла бы только на пользу в достижении поставленной цели, так как могла бы способствовать повышению шансов наступления беременности. Это позволило бы предотвратить врожденные аномалии без нарушения закона и обвинения с позиций натуралистической концепции индивидуума с соответствующими евгеническими взглядами. Такие процедуры также могли бы способствовать отказу от гетерогенной инсеминацией, и ни один из вариантов манипулятивного использования этих процедур не может дискредитировать их адекватного и законного применения.
Ответственность за телесную целостность предусматривает обязанность по возможности максимального снижения риска для жизни. Медицинский исследователь и клиницист работают с природным материалом, который доступен не только для эмпирической научной оценки; они также привносят в данные дополнительные представления, которые выходят за рамки эмпирических показателей и гуманизируют их. Критерием для принятия решения служит не Природа сама по себе, а исходная концепция индивида. Именно в такой перспективе решаются проблемы риска для жизни, которые обязательно возникают. Следовательно, можно считать полностью обоснованным отказ от замораживания оплодотворенных яиц (криогенное консервирование) - за исключением пронуклеарной стадии - в связи с непропорционально высоким риском для благополучия будущего ребенка. Полностью предотвратить все факторы риска невозможно: с этой точки зрения показательна сама Природа, которая всегда амбивалентна и постоянно сопряжена с риском. Теологическая мораль принимает это: ее ментальные категории не могут и не скрывают очевидных фактов реальности.
Эвтаназия
Вопрос о приемлемости добровольного ухода из жизни становится всё более актуальным - по мере того, как растут технические возможности сохранения «жизни тела» - при вполне возможной «смерти мозга».
Гомотрансплантация и аллотрансплантация
Прижизненное изъятие органов
В России прижизненное изъятие органов (в основном почки) допускается только от ближайших родственников, с обоюдного согласия участников.
Использование органов от умерших людей
Чем раньше будет пересажен орган погибшего от каких-либо причин донора, тем выше шансы на успех операции. Однако процедура фиксации смерти и её критерии до сих пор остаётся предметом дискуссий.
В России принята практика, при которой, если человек или его родственники не высказывались прямо против возможности использования органов после смерти, считается потенциальным донором.
Наиболее сложным вопросом остаётся доверие к службам, обеспечивающим изъятие органов (контроль за отсутствием злоупотреблений - потенциально опасными считаются прецеденты доведения больных доноров до смерти, неоказание должной помощи потенциальному донору, и даже изъятие органов у здоровых людей, под предлогом тех или иных искусственно навязанных врачом операций).
Ксенотрансплантация
Пересадка органов от животных может подвергаться негативной оценке со стороны отдельных религиозных конфессий или их представителей. В частности, по тем или иным соображениям, для мусульман или иудеев неприемлемыми могут быть ткани и органы свиньи, а для индуистов - коровы. Так же ксенотрансплантация подвергается критике со стороны защитников прав животных и людей, считающие подобную практику неэтичной по отношению к животным.
Аборт
Вопрос о возможности проведения медицинского аборта, о допустимости, решается законодательно, в разных странах по-разному, в зависимости от светского или религиозного характера государства. Православие, католицизм и ислам отрицают возможность аборта, даже по медицинским показаниям.
В большинстве светских государств считается, что телесная автономия женщины дает ей право распоряжаться своим организмом, а появление новой личности, обладающей правами, происходит в момент появления на свет. Поэтому во всех развитых странах аборт разрешён.
Стволовые клетки
В отдельных случаях для получения стволовых клеток используют эмбриональные ткани (чаще всего используют либо СК самого пациента, либо недифференцированные клетки бластоцисты). В некоторых странах запрещено использование абортивного материала для этой цели, в других странах явно разрешено только использование тканей, выращенных in vitro.
Проведение клинических испытаний
Проведение клинических испытаний новых лекарственных средств и вакцин необходимо для совершенствования методов терапии, поиска наиболее эффективных препаратов.
Раньше проведение таких испытаний не было столь масштабным, как теперь, а у врачей - было меньше сомнений в отношении возможности проявления тех или иных побочных эффектов или осложнений.
Современная фармакология приобрела значительный опыт в направлении проведения доказательных и этичных клинических испытаний. На формирование этого опыта оказали влияние и судебные иски пациентов, волонтёров, других категорий испытуемых, которые были зафиксированы за последние 50 лет.
В настоящее время основным требованием для участия в испытаниях является получение т. н. «информированного согласия» пациента или волонтёра.
Суррогатное материнство
Технология суррогатного материнства запрещена в некоторых странах (Германия), но разрешена в России и на Украине. В каждой стране имеются особенности законодательства, по-разному нормирующие эту практику.
Евгеника
Значительная часть проблем связана с потенциальной возможностью принятия тех или иных решений на основании данных о геноме человека, или же отдельных результатов биометрических тестов. Эти данные составляют врачебную тайну, и существует целый ряд опасений относительно их «нецелевого использования», в частности - для учёта этих данных при страховании, при приёме на работу.
Возможность пренатальной диагностики определённых характеристик эмбриона (пол, маркеры наследственных заболеваний, маркеры наличия изоферментных систем и др.) сегодня реально обеспечивают путь к изменению пула естественных генов человека.
Заключение
На протяжении долгого времени на ряд важнейших видов медицинских занятий накладывались религиозные и светские запреты. Такие запреты прежде всего относились к изучению внутреннего строения человеческого тела – анатомии. Долгие века врачам не разрешали проводить вскрытие трупов. Герофила, который нарушал это табу, сограждане презирали, окрестили «мясником» и не раз хотели изгнать из города. А ведь именно Герафилу принадлежат серьезные открытия в области анатомии, он изобрел немало способов хирургического лечения болезней. Многие ученые пострадали, пытаясь преодолеть непонимание общества. Запрет на вскрытие тела человека остался в средневековом прошлом.
Но есть много других примеров, когда врачам приходилось (и до сих пор приходится) сталкиваться с боязнью нового, непониманием их идей. Под обстрел общественного мнения попали первые попытки переливать кровь, пересаживать органы, делать профилактические прививки и операции на головном мозге, осуществлять искусственное оплодотворение. Медицина продолжит свое развитие, и, как сотни лет назад, каждый ее новый шаг будет давать повод скептикам сомневаться в правильности выбранного пути.
Однако стратегия разумного сдерживания во многих отношениях полезна для любой науки, а для медицины – особенно. В современном мире таким тормозом служат законы, которые устанавливают правила использования достижений науки.
Государственные законы сегодня помогают разрешить многие споры между обществом и Церковью, с одной стороны, и медициной – с другой. Общество сомневается в моральной допустимости абортов. Создается закон, где сказано, кому и когда аборт разрешен, а когда его делать категорически нельзя. Людей волнует проблема эвтаназии. Законодательство Нидерландов оговаривает условия, при которых эвтаназия возможна. В России и многих других странах «добровольная смерть» запрещена законом.
Общество вновь разделилось: оно не в силах однозначно решить эти и многие другие проблемы этики. Да и сами врачи часто не знают точно «что такое хорошо и что такое плохо». Развитие медицинских технологий ставит перед медициной все новые этические проблемы, которые нелегко разрешить. Поиск правильных решений, выработка новых критериев этичности – большая постоянная работа, и ее необходимо делать, потому что иначе научный прогресс может незаметно для нас самих обернуться регрессом человечности.
Список литературы:
1. А.Я. Иваношкин «Профессиональная этика в медицине». М. 1990г.
2. «Деонтология в медицине». Под ред. Петровского Б.В. М., 1988г.
3. Об основах медицинской деонтологии / Под общ. ред. Таджиева К.Т., Приписнова В.И. Душанбе, 1981. 256 с.
4. Деонтология в медицине: В 2 т. Т.1. Общая деонтология // Белорусов О.С., Бочков Н.П., Бунятян А.А. / Под ред. Петровского Б.В. М.: Медицина, 1988. 352 с.
5. Матвеев В.Ф. Основы медицинской психологии, этики и деонтологии: Учебное пособие. М.: Медицина, 1989. 176 с.
Биомедицинская этика - Учебное пособие (Асеева И.А.)
Занятие 6. новые репродуктивные технологии: гуманитарная экспертиза
Этические аспекты искусственной инсеминации.
Экстракорпоральное оплодотворение и вопросы морали.
Моральные дилеммы суррогатного материнства.
Религия и проблемы репродукции человека.
Литература
Бартко А.Н., Михайлова Е.Л. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы. Ч.2. М.,1996.
Биоэтика: проблемы, трудности, перспективы / Материалы «круглого стола» // Вопросы философии. 1992, №10; Вопросы философии. 1994, №3.
Власов В.В. Основы современной биоэтики. Саратов, 1998. С.55-66.
Иванюшкин А.Я. и др. Введение в биоэтику. М., 1998. С.222-241.
Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. М., 1997. С.105-122.
Темы рефератов и докладов
Искусственное оплодотворение: плюсы и минусы для человека, семьи, общества.
Последствия экстракорпорального оплодотворения для здоровья детей.
Психологические проблемы суррогатного материнства.
Отношение религии к новым репродуктивным технологиям.
Этические аспекты искусственной инсеминации
Новые технологии рождения человека относятся к наиболее обсуждаемым проблемам биоэтики. Каждая из них порождает свой блок медицинских, юридических, этических вопросов, большинство их которых не имеют общепризнанного решения. Главным в дискуссиях является определение срока, на котором эмбрион может рассматриваться существом, обладающим всеми правами человека. Предлагаются, как правило, следующие варианты: момент слияния мужской и женской половых клеток; 14-й день внутриутробного развития – начало формирования первичной полоски, элементов нервной системы; 30-й день – начало дифференцировки центральной нервной системы; 7-8 неделя, когда эмбрион начинает реагировать на раздражение; 30-я неделя – начало активности головного мозга. Каждая перечисленная веха обосновывается достаточно серьезной аргументацией, как рубеж становления человека.
Спорные морально-этические вопросы: правовой статус эмбриона человека; правомочность и допустимые пределы манипуляций с половыми клетками и эмбрионом человека с лечебно-медицинскими и исследовательскими целями. В литературе широко обсуждается проблемы анонимности донора и реципиента; возможность получения информации о доноре и реципиенте; родительские права доноров половых клеток и эмбрионов; право совершеннолетних детей иметь информацию о «биологическом отце».
Технологии репродукции человека таковы:
искусственная инсеминация - искусственное оплодотворение спермой мужа или донора;
экстракорпоральное оплодотворение - оплодотворение вне организма с последующим переносом эмбриона в матку женщины;
«суррогатное материнство» – яйцеклетка одной женщины оплодотворяется вне тела, а затем эмбрион переносится в матку другой женщины для вынашивания.
Искусственное оплодотворение может быть гомологичным, спермой мужа, и гетерологичным, спермой донора. Та же классификация применяется и к яйцеклетке. При гомологичном оплодотворении яйцеклетка имплантируется женщине, у которой взята, при гетерологичном – другой женщине.
Гомологичное оплодотворение при успешном развитии плода не порождает особых проблем. Поскольку биологические и социальные родители совпадают, нет противоречий с традиционными моральными принципами семейных отношений.
Гетерологичное оплодотворение, напротив, порождает много сложных вопросов, требующих этического анализа, и выработки определенных юридических норм.
Донорство генетического материала значительно отличается по статусу и последствиям от привычного уже донорства крови, которое признано безусловно моральным. В отношении донорства спермы и яйцеклетки существуют мнения прямо противоположные. С одной стороны, любое донорство в медицине считается актом благотворительности. В данном случае бесплодные семьи обретают смысл жизни и счастье – у них рождаются дети. Выгодно это и обществу. Как вариант решения проблемы, представляется рациональным предложение распространить на донорство гамет законы о донорстве крови и органов. Инициатором могла бы выступить Всемирная медицинская ассоциация, приняв специальное постановление. В таком случае донорство гамет обрело бы статус терапевтической помощи и, как закономерное следствие, стало бы бесплатным и анонимным.
С другой стороны, нельзя не учитывать аргументы противников этого вида донорства, в них могут быть рациональные моменты. Искусственное оплодотворение, считают они, есть безответственное отношение к высшему дару каждого здорового человека – участвовать в сотворении и продлении жизни. Это способ обмануть природу, скрыть свою физическую неполноценность. Это опасно для общества и будущих поколений, ибо невозможно гарантированно предотвратить участие лиц с психическими, сексуальными, наследственными дефектами.
Наиболее продуманная схема донорства генетического материала такова: донорами могут стать только мужчины, имеющие детей; искусственная инсеминация проводится только по медицинским показаниям и только для гетеросексуальных пар; все доноры обследуются на наличие заболеваний, передающихся половым путем. Обязательно проводится генетический анализ гамет для установления возможных хромосомных заболеваний. Эти правила реально действуют в некоторых европейских странах. Решение многих проблем, связанных с донорством сперматозоидов, осложняется отсутствием юридического и морального статуса гамет.
Экстракорпоральное оплодотворение и вопросы морали
Среди новых репродуктивных технологий особое место занимает экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона. Показание к применению – абсолютное бесплодие женщины. О масштабах проблемы говорят цифры – в России примерно 3 миллиона женщин детородного возраста страдают абсолютным бесплодием.
Почти каждый этап применения метода ЭКО требует решения сложных моральных проблем. Допустимо ли в принципе манипулирование гаметами человека? Каков статус эмбриона? Оправдан ли выбор пола? Как быть с избыточными оплодотворенными яйцеклетками? Могут ли «лишние эмбрионы» стать материалом донорства, объектом научных исследований? Ряд этих и подобных вопросов продолжают активно обсуждаться, некоторые решены законодательно и в постановлениях В.М.А.
Так в «Положении об оплодотворении in vitro и трансплантации эмбрионов», принятом В.М.А. в 1987 г. говорится, что применение метода ЭКО оправдано, когда другие методы лечения бесплодия неэффективны. Этот метод может быть полезен как для отдельных пациентов, так и для общества в целом, не только регулируя бесплодие, но и способствуя исчезновению генетических заболеваний и стимулированию фундаментальных исследований в области человеческой репродукции и контрацепции. С этических позиций метод ЭКО оправдан, ибо реализует неотъемлемое право женщины быть матерью, иметь ребенка.
И, тем не менее, всесторонне и объективно анализируя проблемы новых репродуктивных технологий, нельзя не отметить тяжелые негативные последствия их применения. Обследование детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения и искусственного осеменения, вынудило специалистов сделать следующий очень серьезный вывод: «Каждый из методов искусственного оплодотворения увеличивает риск перинатальной патологии и тяжелой неврологической инвалидности с детства».
Моральные дилеммы суррогатного материнства
Юридические и этические сложности суррогатного материнства хорошо демонстрируют следующий факт: у ребенка, родившегося таким способом, может оказаться 5 родителей: 3 биологических (мужчина-донор спермы, женщина-донор яйцеклетки, женщина-донор утробы) и 2 социальных (кто сделал заказ). Кроме того, необходимость социального контроля каждого этапа суррогатного материнства диктуется опасностью коммерциализации деторождения. К сожалению, в российском законодательстве правовая регламентация каких-либо проблем суррогатного материнства отсутствует.
В условиях демократизации и расширении прав человека специфическую актуальность и необходимость обсуждения приобретает желание представителей сексуальных меньшинств иметь детей.
Религия и проблемы репродукции человека
Свое отношение к новым репродуктивным технологиям определяет и Церковь. Для католицизма нет предмета обсуждения, ситуация изначально ясна. Исходя из традиционного для католиков понятия, ненарушаемого естественного закона, отношение к искусственному оплодотворению отрицательное.
В православии рассмотрение проблем, порождаемых новыми репродуктивными технологиями гораздо дифференцированнее. Искусственное оплодотворение незамужней женщины осуждается, исходя из интересов ребенка, ибо он лишается возможности воспитаться в полноценной семье и отец неизвестен. Недопустимо искусственное оплодотворение замужней женщины без согласия мужа, поскольку ложь разрушает узы брака. При наличии согласия мужа некоторые деятели церкви считают эту процедуру возможной. Другие же считают недопустимым всякое зачатие вне естественного полового общения. Особенно серьезные возражения вызывает оплодотворение спермой донора: чуждое вторжение в брачные отношения разрушает супружескую верность.
Однако некоторые авторитетные богословы считают искусственное оплодотворение вполне уместным способом использования медицинских знаний, что позволяет христианскому браку реализовать одну из главных целей – продолжение рода.
Что касается суррогатного материнства, то здесь христианская религия полностью единодушна в своем осуждении этого новшества, и аргументы серьезны. Применение этого метода пренебрегает глубочайшей, древнейшей духовной, эмоциональной связью, возникающей между матерью и младенцем с момента зачатия. Последствия этого разрыва действительно пока совершенно не исследованы. И еще аргумент – ребенок, рожденный суррогатной матерью, обречен на кризис идентичности, кто его настоящая мать.
Введение
Говорить ли больному истину о состоянии его здоровья, если состояние далеко не из лёгких? Многих врачей, да и многих других людей, сталкивающихся с данной дилеммой, ставит в тупик этот вопрос. Имеет ли врач право рассказать пациенту всё о его здоровье, если это еще более ухудшит положение дел? Имеет ли право умолчать?
Медицина в своем историческом развитии выступает таким социальным институтом, в котором родились и были освоены многие биоэтические идеи. Медицина для решения проблем, которые встают перед ней на протяжении многих веков, вынуждена обращаться к философии, к ее идеям, к ее положениям, тем самым подтверждая, что современному обществу необходимы этика и философия.Деятельность, которую выбирают будущие врачи, является сама по себе нравственной, предполагающей любовь к ближнему своему, предполагающей сострадание, желание помочь. Любые моральные проблемы, которые встают перед врачом, становятся предметом философской дискуссии.
Российский философ Л. Коноваловаотмечает, что проблемы, с которыми имеет дело медицинская этика, самые насущные и массовые. Это наиболее «драматические» события в жизни человека: болезни, потеря близких, страдания, смерть. Каждый из нас может столкнуться с этими проблемами, врач или нет, неважно, все могут оказаться в эпицентре этого, причем оказаться неподготовленными нравственно. Именно поэтому моральные проблемы, с которыми сталкивается врач, становятся актуальными для философии и этики.
Этическая дилемма — ситуация выбора, в которой кто-либо поставлен перед необходимостью нравственного выбора между двумя возможностями, при которой выбор любой из них связан с нарушением тех или иных предписаний.
В «Клятве Гиппократа» говорится «... при лечении, а так же без лечения, я не увидел или не услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной...». Но со времен Гиппократа многое изменилось, сегодняшний пациент кардинально отличается от пациента времен Гиппократа. У пациента теперь есть много различных прав, прописанных в государственных документах, он теперь может отстоять свою правоту, если что-то пойдет не так. Теперь права пациента превалируют над правами врача. В то же время, информацию о заболевании пациента имеет право получить и неспециалист в данной области. Врач обязан сообщить, если заболевание социально-значимое (туберкулез, гепатит, инфекции, передающиеся половым путем и т.д.) или опасно для окружающих(ВИЧ, сибирская язва, чума, холера и т.д.). Этого требует клятва врача России.
Возникает следующий вопрос: «Насколько откровенным и правдивым должен быть врач в общении с больным?», тем более с тяжело больным. Согласно "Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья...»
Но в нашей жизни не все подчиняется юридическим законам. К примеру, нет поправки, которая говорит врачу, что делать, если правда о состоянии здоровья может плохо сказаться на самочувствии больного. К сожалению, артист Евстигнеев умер именно так, когда в Лондоне, перед операцией, ему начали рассказывать, что именно будет происходить. Врач Терри Льюис пришел в палату с листом бумаги: «Вот ваше сердце, в нем четыре сосуда. Три из них забиты полностью, а четвертый - на 90 процентов. Ваше сердце работает только потому, что в одном сосуде есть 10 процентов отверстия». И у пациента не выдержало сердце.
Как же поступать?
Возможно, не стоит говорить пациенту о всей правды. Вот, что пишет аноним на сайте russiansinsweden.blogspot.ru. «Я человек слабый. Я не хочу, чтобы мне в лицо сказали: «Вам жить осталось 2 недели.»Я думаю, со мной сразу инсульт случится. А самое смешное будет, если это окажется врачебной ошибкой. Не те анализы, не туда посмотрели, пробирку не домыли,и т.д.Я за то чтобы мне сказали: положение серьезное, будем лечить, и вы уж, деточка, постарайтесь нам помогать.»
В советской медицине, когда главенствующей моделью отношений пациента и врача считалась патерналистская модель, информирование о заболевании не было обязанностью врача. Считалось, что пациент должен полностью доверять врачу, даже не имея никакой информации о состоянии своего здоровья. Были мнения, что страх смерти приближает саму смерть; что узнав о своем заболевании человек покончит жизнь самоубийством. Такая точка зрения восходит корнями к временам античности. Гиппократ наставлял своих учеников: «В случае необходимости строго и твердо отклоняй его требования (больного), но в другом случае окружи больного любовью и разумным утешением, но главное,оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает. Ибо некоторые больные вследствие этого, я имею в виду неосторожное сообщение и предсказание того, что грозит им, решаются на крайние поступки (самоубийство»).
В древней Индии при обряде посвящения врачей им давали такое наставление: «Даже зная, что жизнь пациента подходит к концу, ты не должен говорить об этом, потому что если ты сделаешь это, то нанесешь удар пациенту и его близким».
С другой стороны, имеем ли мы право лишить больного возможности знать правду о своем заболевании? Очевидно, будь у него полная информация о своем здоровье, он мог бы расставить приоритеты в такой непростой период своей жизни, решить, что для него важно именно сейчас. Вот, что говорит об этом психолог Татьяна Орлова, создатель службы «Дела семейные»: «Когда мы лишаем человека такой информации, мы лишаем его права выбора. Последние дни могут оказаться самыми важными в его жизни».
За рубежом мнения тоже разделились. За информирование пациентов выступала Эмили Коллинс, консультант обучающего центра паллиативного лечения больных в США, г. Кэмбридж считает, что утаивание плохих новостей подрывает доверие между врачом и больным, нарушает автономию больного и в конечном итоге снижает качество его жизни.
В книге Э. Кэмпбелла, Г. Джиллетта, Г. Джонса «Медицинская этика» высказана позиция: «Нам следует готовить наших пациентов к окончанию жизни, будучи абсолютно честными с нимив отношении того, что их ожидает... Наихудшая ситуация в медицинской практике - это ужасная сеть обмана, которую часто сплетают вокруг умирающего пациента».
Против информирования пациентов высказывалась доктор Лесли Блэкхалл из общественного исследовательского университета в штате Виргиния, США. Она утверждает, что сообщив пациентам об их терминальной болезни, мы «заставляем их сильнее страдать», при этом концепция «терминальной болезни» не имеет четкого определения, и в прогнозе никогда до конца нельзя быть уверенным.
Если врач все же принял решение всё рассказать, необходимо понимать, что сам врач должен быть безоговорочно уверен в поставленном диагнозе, прежде чем сообщать о нем пациенту. Известны случаи, когда врачи сообщали о страшном диагнозе, который после проведения исследований не подтверждался.
Также, врачи акцентируют внимание на том, как новость должна быть преподнесена пациенту. Ни в коем случае то, что говорит врач, не должно звучать как приговор. Речь может идти о возможном летальном исходе, но стоит упомянуть, что есть различные методы лечения, что есть надежда. Ведь были случаи, когда несмотря на неутешительные диагнозы, больные выздоравливали. Например, ЛэнсАрмстронг, легендарный велосипедист, победил запущенный рак яичек, когда метастазы распространились в брюшную полость, головной мозг и легкие, и шансы выжить были один к десяти. Он вновь сел на велосипед и выиграл после этого «Тур дэ Франс».
Целью нашего исследования стало обобщение и сравнение полученных данных относительно проблемы информирования пациентов о смертельном заболевании.
Было проведено анкетирование среди студентов Саратовского Государственного Медицинского университета им. В.И. Разумовского. В опросе участвовало 105 человек. 68 % опрашиваемых женского пола, 32 % - мужского.
Результаты
В результате проведенного исследования выяснилось, что 84 % опрошенных уверены в том, что информировать пациента о его болезни необходимо, 12 %- считают, что врач не должен говорить пациенту о недуге, а оставшиеся 4% воздержались от ответа.(рис.1)
Оказалось, что будучи на месте человека, больного смертельным заболеванием, всего лишь 36 % хотели бы знать всю правду о состоянии здоровья, а вот оставшиеся 64% опрошенных предпочли бы узнать обо всем частично, не в полной мере (рис.2).
Также, мы предложили участникам анкетирования представить себя на месте врача и узнать, как бы они оповестили пациента о болезни. Только 12 % полностью бы рассказали больному о его заболевании, еще по 4 % выбрали либо ничего не говорить, либо сказать, но частично. А вот 80 % посчитали, что нужно сказать правду пациенту, но как можно мягче и оптимистичнее.(рис.3)
Обсуждение
По результатам проведенного исследования можно сделать выводы, что большинство опрошенных считают, что врач должен информировать больного о его состоянии здоровья. Другой вопрос: как? Сказать жестко, прямо, не боясь непредвиденной реакции пациента, или же осторожно и аккуратно ввести в курс дел, не забывая оставить надежду на исцеление? Данный опрос и мнения, которые мы обозначили в своей работе, привели нас к выводу, что пациент должен быть проинформирован так, чтобы его психологическое состояние не стало критическим, то есть врач должен сделать так, чтобы пациент думал не о смерти, а о возможности выздоровления, думал о том, что всё возможно, врач должен оставлять пациенту надежду.
1. Теоретическое изучение этической дилеммы информирования пациентов в случае смертельных заболеваний показало, что решение данной проблемы представляется неоднозначным, как для отечественных исследователей, так и для западноевропейских: с одной стороны, существует законодательно закрепленное право пациента на информацию, с другой стороны, не каждый пациент желает обладать таким знанием, а задачей врача является сохранение здоровья, в том числе - психического.
2. Исследование, проведенное среди студентов медицинского университета, будущих врачей, подтвердило неоднозначность мнений по проблеме информирования. Так, большинство студентов полагают, что врачи должны информировать пациентов, но в то же время хотели бы знать только часть информации о состоянии своего здоровья, будучи на месте пациента.
