Рак поджелудочной железы входит в 10 наиболее распространенных видов согласно и относится к одним из самых опасных. Опухоль характеризуется агрессивностью и высокой стойкостью к методам химиотерапии и облучения. Преимущественно заболевание возникает у пожилых людей (старше 50). По гистологической классификации в 95% случаев встречается аденокарцинома из протокового эпителия.

Этиология

Выделяют следующие факторы риска :

• курение,
• сахарный диабет,
• генетическая предрасположенность,
• ожирение,
• чрезмерное потребление алкоголя,
• табакокурение в совокупности с частым употребление кофе,
• воспаление поджелудочной железы (Панкреатит ). Такое заболевание увеличивает риск возникновения злокачественной опухоли.

Патогенез

Опухоль обладает свойством мультицентричности: в большинстве случаев при постановке диагноза, раковые клетки уже проникают и в другие ткани, в брюшную полость или распространяются в другие органы. Существует несколько вариантов их метастазирования:

• Злокачественная опухоль растет и распространяется на близлежащие органы: желудок или тонкий кишечник.
• Отслаивание части клеток и формирование новых образований на поверхности соседних органов и тканей. Новообразовавшиеся опухоли могут привести к накоплению жидкости в брюшной полости (асциту).
• Раковые клетки, отрываясь от опухоли, распространяются через кровеносные сосуды на печень и легкие. Кроме того, клетки опухоли поджелудочной железы могут проникать через лимфатические сосуды в близлежащие лимфатические узлы. После распространения они размножаются и, образуя новые опухоли, приводят к повреждению этих тканей.

Гистологическая классификация :

• аденокарцинома (95% случаев),
• железисто-плоскоклеточный рак,
• плоскоклеточный рак,
• недифференцированный рак,
• неклассифицированный рак.

Симптомы

На ранних явные симптомы почти не проявляются. По мере развития заболевания возникают следующие признаки:

• Проявления до желтухи :
  • боль в верхней части живота (точнее в эпигастральной области), не связанная с приемом пищи и сопровождающаяся болью в спине (в пояснично-крестцовой зоне );
  • резкая потеря веса;
  • анорексия (потеря аппетита);
  • тошнота, расстройства кишечника;
  • слабость и повышенная утомляемость;
  • паранеопластические состояния (периферические флебиты , симптом Труссо ).
• Симптоматика, характерная для желтухи :
  • характерное пожелтение кожи;
  • кожный зуд;
  • брадикардия ;
  • озноб;
  • бессоница.
• Другие признаки :
  • опухоль, ощутимая на ощуп (пальпируемая );
  • симптом Курвуазье - увеличение размеров желчного пузыря;
  • асцит (вздутие живота из-за скопления жидкости).

При возникновении каких-либо признаков необходимо обратиться к врачу, чтобы вовремя поставить диагноз и назначить своевременное лечение. Указанные проявления не всегда свидетельствуют о злокачественной опухоли, однако не следует откладывать обследование, поскольку РПЖ стремительно развивается.

Лечение

При РПЖ применяют следующие : хирургия, химиотерапия, целевая терапия и облучение. В большинстве случаев требуется использование сразу нескольких способов. Наиболее эффективным является , остальные методы применяются скорее как вспомогательные или как паллиативная терапия (снятие симптомов для облегчения жизни больного).

Прогноз не утешительный: 90% больных умирают на протяжении первого года с момента постановки диагноза, показатель пятилетней выживаемости менее 5%.

Материал оказался полезным?

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак поджелудочной железы относится к локализациям, заболеваемость и смертность от которых в мире не уменьшается. Заболеваемость раком поджелудочной железы в России увеличивается в среднем на 1,2 % в год. В 2007 г. интенсивный показатель заболеваемости населения России составлял 9,9 на 100 тыс. населения, абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом было 14 037 человек. В общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России рак поджелудочной железы составляет от 1,5 до 5,4 %. Заболевают в основном лица пожилого возраста, старше 60 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. В структуре смертности от злокачественных новообразований в России удельный вес рака поджелудочной железы составляет около 5 %.

ФАКТОРЫ РИСКА И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Среди факторов риска следует отметить курение, употребление алкоголя, жирной и острой пищи, сахарный диабет, калькулезный холецистит, цирроз печени и др.

Выделяют следующие заболевания поджелудочной железы, которые отнесены к предраковым:

1) хронический панкреатит, особенно индуративный;

2) аденома поджелудочной железы;

3) кисты поджелудочной железы (постпанкреатические, посттравматические).

Наиболее частой локализацией рака поджелудочной железы является головка - в 50-60 % случаев, тотальное поражение поджелудочной железы наблюдается в 20-35 % случаев, тело поражается приблизительно в 10 %, хвост - в 5-8 %.

Макроскопически рак поджелудочной железы выглядит как плотный бугристый узел разных размеров, без четких границ с окружающей неизменной тканью; на разрезе опухоль белого или светло-желтого цвета, с отдельными участками распада, плотной консистенции.

Гистологические формы

Согласно Международной гистологической классификации опухолей поджелудочной железы (ВОЗ, 1983), выделяют следующие их разновидности:

I. Эпителиальные.

А. Доброкачественные.

1. Аденома (папиллярная аденома).

2. Цистаденома. Б. Злокачественные.

1. Аденокарцинома.

2. Плоскоклеточный рак.

3. Цистаденокарцинома.

4. Ацинарно-клеточный рак.

5. Недифференцированный рак.

II. Опухоли островков поджелудочной железы.

III. Неэпителиальные опухоли.

IV. Различные другие типы опухолей.

V. Неклассифицируемые типы опухолей.

VI. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.

VII. Метастатические опухоли.

VIII. Аномалии эпителия.

IX. Опухолеподобные процессы.

A. Кистозные образования.

1. Врожденная киста.

2. Ретенционная киста.

3. Псевдокиста.

Б. Псевдолипоматозная гипертрофия (липоматоз).

B. Другие.

Аденокарцинома поджелудочной железы встречается в 80 % случаев.

К злокачественным опухолям из клеток островков Лангерганса относятся инсулинома или инсулярная аденокарцинома, апудома, глюкагонома.

Метастазирование

Метастазирование при раке поджелудочной железы бывает лимфогенным, гематогенным и имплантационным.

Лимфогенное метастазирование происходит в несколько этапов:

1-й этап - панкреатодуоденальные лимфатические узлы (в области головки поджелудочной железы);

2-й этап - ретропилорические и гепатодуоденальные лимфатические узлы;

3-й этап - чревные и верхнебрыжеечные лимфатические узлы;

4-й этап - забрюшинные (парааортальные) лимфатические узлы. При гематогенном метастазировании отдаленные метастазы рака

поджелудочной железы наиболее часто обнаруживаются в печени, легких, почках, костях и других органах.

Имплантационное метастазирование рака поджелудочной железы происходит путем контактного переноса раковых клеток по брюшине (карциноматоз брюшины, раковый асцит).

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ TNM (2002)

Правила классификации

Представленная ниже классификация применима только для рака экзокринного отдела поджелудочной железы. В каждом случае необходимо гистологическое и цитологическое подтверждение диагноза.

Анатомические области

1. Головка поджелудочной железы*.

2. Тело поджелудочной железы**.

3. Хвост поджелудочной железы***.

Обратите внимание!

Опухоль головки поджелудочной железы расположена справа от левой границы верхней брыжеечной вены.

** Опухоль тела поджелудочной железы расположена между левой границей верхней брыжеечной вены и левой границей аорты.

*** Опухоль хвоста поджелудочной железы лежит между левой границей аорты и воротами селезенки.

Регионарные лимфатические узлы

К регионарным относят околопанкреатические лимфатические узлы, которые делятся на 6 групп:

Верхние: расположены сверху от головки и тела железы;

Нижние: расположены снизу от головки и тела железы;

Передние: передние панкреатикодуоденальные, пилорические, проксимальные брыжеечные;

Задние: задние панкреатикодуоденальные, узлы общего желчного протока, проксимальные брыжеечные;

Селезеночные: воротные, расположенные вдоль хвоста железы (применяются только для опухолей тела и хвоста поджелудочной железы);

Чревные: применяются только для опухолей головки железы.

Клиническая классификация 1ЫМ

Т - первичная опухоль

Тх - оценка первичной опухоли невозможна. T0 - первичная опухоль не обнаружена. Tis - рак in situ.

T1 - опухоль ограничена в пределах поджелудочной железы; размеры опухоли в наибольшем измерении <2 см.

T2 - опухоль ограничена в пределах поджелудочной железы; размеры опухоли в наибольшем измерении >2 см.

T3 - опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, однако чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия не поражены.

T4 - опухоль с поражением чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (нерезецируемая первичная опухоль).

N - регионарные лимфатические узлы

Состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.

N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.

N1 - наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы

Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.

МО - отдаленных метастазов нет.

М1 - наличие отдаленных метастазов.

Патоморфологическая классификация pTNM

С целью патоморфологической оценки показателя N проводят удаление десяти регионарных лимфатических узлов или более. В настоящее время принято, что отсутствие характерных изменений ткани при патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию pN0

Группировка по стадиям

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина зависит от локализации опухоли. Общими признаками рака поджелудочной железы являются: потеря аппетита, тошнота, похудение, общая слабость, тупые боли в верхней половине живота, расстройство функции кишечника, повышение температуры тела, симптом Труссо (мигрирующий тромбофлебит).

Часто первым клиническим признаком рака поджелудочной железы («сигналом тревоги») является протекающая без повышения температуры тела и болевых приступов механическая желтуха. Последняя при раке поджелудочной железы обусловлена тем, что раковый узел, увеличиваясь в размерах, вначале раздвигает «подкову» двенадцатиперстной кишки и сдавливает ее просвет, затем прорастает ее стенку, распространяется на желчевыводящие протоки, вызывая нарушение их проходимости. Желтушная окраска кожных покровов сменяется постепенно оливковым, далее - темно-зеленым цветом; характерны желтушность склер глаз и видимых слизистых

оболочек, бесцветный (ахоличный) кал, темная моча, кожный зуд. Температура тела становится субфебрильной. В этом периоде становится заметным похудение больного. Давление желчи во всех протоках, расположенных выше сдавления, повышается. Это сопровождается равномерным расширением желчных протоков и приводит к увеличению печени и желчного пузыря.

При раке головки поджелудочной железы характерен симптом Курвуазье - обнаружение при пальпации объемного безболезненного образования в правом верхнем квадранте живота (растянутого желчного пузыря).

Если до начала болезни желчный пузырь был неизмененным, то под влиянием повышенного давления желчи он увеличивается настолько, что становится доступным пальпации. Увеличенный желчный пузырь у желтушного больного указывает на отсутствие связи желтухи с желчнокаменной болезнью. Но при наличии у больного симптомов механической желтухи сомнительный или отрицательный симптом Курвуазье не исключает рака головки поджелудочной железы.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы характерна постоянная ноющая боль в эпигастрии с иррадиацией в поясницу; интенсивность боли меняется при изменении положения тела. Растущая опухоль достигает желудка и поперечной ободочной кишки, прорастает их стенки, нарушая проходимость этих органов.

При раке поджелудочной железы нарастает раковая интоксикация, нарушаются все функции железы, деятельность других органов пищеварительной системы; возможны профузные кровотечения в пораженных прорастающей опухолью полых органах.

ДИАГНОСТИКА

Установление диагноза представляет наибольшие трудности среди всех остальных локализаций злокачественных новообразований.

В лабораторных анализах крови определяются анемия, лейкоцитоз или лейкопения, ускоренная СОЭ, повышенное содержание билирубина, повышение липазы и амилазы, щелочной фосфатазы и трипсина. Функции печени при раке поджелудочной железы оказываются измененными только спустя более или менее значительный срок после начала болезни. Выраженный рост активности альдолазы и аминотрансфераз при желтухе имеет большое дифференциальнодиагностическое значение.

Рентгенологическая диагностика

1. Рентгеноскопия (-графия) желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом методе исследования могут быть выявлены различные деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленные сдавлением или прорастанием их опухолью поджелудочной железы, деформации слизистой оболочки и нарушения моторики двенадцатиперстной кишки.

2. Релаксационная дуоденография. С помощью этого метода при опухоли головки железы выявляются деформация привратника и двенадцатиперстной кишки, ее смещение кверху и вправо, сужение просвета, расширение «подковы». При опухоли тела железы определяются смещение желудка кпереди и влево, дефект наполнения вследствие прорастания стенки желудка опухолью.

3. Ирригоскопия (-графия) - позволяет выявить сдавление поперечной ободочной кишки, дефект наполнения, обусловленный прорастающей опухолью.

4. КТ. На основании данного, дополнительного, метода исследования выявляются увеличение размеров и неоднородность железы, опухоль с неровными и нечеткими контурами, определяется потеря дифференциации парапанкреатической клетчатки. Примерно у 90 % больных КТ выявляет косвенный признак рака поджелудочной железы - расширение внутрипеченочных желчных протоков при механической желтухе (рис. 24.1, 24.2).

Ультразвуковое исследование. При раке поджелудочной железы на сонограммах выявляются увеличение размеров железы, нечеткость

Рис. 24.1. Рак головки поджелудочной железы. Стрелками указана опухоль. Компьютерная томограмма (а, б)

а б

Рис. 24.2. Рак тела и хвоста поджелудочной железы. Прорастание в селезеночные артерии и вены, метастаз в левый надпочечник. Стрелками указана опухоль. Компьютерная томограмма (а, б)

ее контуров, расширение протоков; паренхима ее может быть гомогенной или содержать гетерогенные эхоструктуры. Из-за поглощения УЗ опухолью может исчезать задняя граница поджелудочной железы. Определяются симптомы билиарной гипертензии - расширение внутрипеченочных и общего желчного протока, увеличение желчного пузыря.

Эндоскопические методы исследования

1. Фиброгастродуоденоскопия - позволяет выявить признаки сдавления желудка и двенадцатиперстной кишки. При прорастании опухолью этих органов возможен визуальный осмотр опухоли и биопсия.

2. Пероральная панкреатохолангиоскопия - дает возможность провести визуальный осмотр главного панкреатического и общего желчного протоков, выявить опухоль или стеноз протоков.

3. Лапароскопия - помогает выявить признаки механической желтухи: желто-зеленая окраска нижней поверхности печени, растянутый, напряженный желчный пузырь. Иногда в отлогих местах брюшной полости на фоне макроскопически неизмененной печени обнаруживается асцит.

Рентгеноэндоскопическая диагностика проводится с использованием метода эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) под рентгенотелевизионным контролем (РТВК) (рис. 24.3-24.6). На холангиограммах определяются сегментарные

Рис. 24.3. Нормальная панкреатограмма

Рис. 24.4. Рак поджелудочной железы. Рентгенограмма

Рис. 24.5. Рак тела поджелудочной железы (стрелки). Рентгенограмма

Рис. 24.6. Рак головки поджелудочной железы. Рентгенограмма

стенозы с престенотическими расширениями, равномерное сужение протока железы или полная его закупорка, при механической желтухе - стриктура внепеченочных желчных протоков. Рентгенохирургическая диагностика

1. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). При антеградном введении контрастного вещества в желчные протоки через иглу Хиба, проведенную через кожу и паренхиму печени под РТВК, можно выявить картину механической желтухи, характеризующуюся расширением желчных протоков, напряженным желчным пузырем.

2. Ангиография (спленопортография, целиакография, мезентерикография) - позволяет установить смещение артерий, их сужение с «изъязвлением» контуров, скопление контрастного вещества в артериальной фазе, смещение, стеноз или окклюзию вен, ригидность стенок сосудов, возникновение «опухолевидных» сосудов, неравномерное контрастирование в паренхиматозной фазе.

Радионуклидное исследование. Панкреатосцинтиграфия с применением селенметионина (75 Бе-метионина) выявляет «холодные» очаги, соответствующие локализации опухоли, деформацию и нечеткость контуров железы, блок выведения РФП в кишечник.

С помощью 131 1-бенгальского розового диагностируется обтурация общего желчного протока. Клиренс РФП из крови при полной обтурации замедляется, а его экскреция в кишку не определяется даже на 2-е сутки обследования. Характерные признаки неполной обтурации - централизация радиоактивности над воротами печени и желчным пузырем, замедление или уменьшение скорости поступления радионуклида в кишечник. Препарат исчезает из печени примерно через 8 ч.

Дифференциальная диагностика механической желтухи при раке головки поджелудочной железы

Отличительными признаками механической желтухи являются билирубинурия, билирубинемия, отсутствие уробилина в моче и стеркобилина в кале (табл. 24.1).

Таблица 24.1. Дифференциальная диагностика различных форм желтухи

Примечание. +++ концентрация резко повышена; ++ умеренно повышена; + определяется; - не определяется.

Концентрация прямого билирубина в крови при механической желтухе растет главным образом за счет билирубиндиглюкуронида. Уробилиноген образуется в кишечнике из билирубина, выделившегося с желчью, всасывается в кровь и выделяется с мочой, затем окисляется в уробилин. При механической желтухе вследствие нарушения поступления желчи в кишечник уробилин в моче отсутствует. Наличие последнего в моче характерно для паренхиматозной желтухи при ЦП, гепатите, для гемолитической желтухи. Нарушение поступления билирубина в кишечник из-за механического препятствия

для оттока желчи обусловливает отсутствие стеркобилина в кале при механической желтухе. При гемолитической желтухе вследствие повышенного распада эритроцитов содержание стеркобилина в кале повышается, а билирубин в моче отсутствует, так как непрямой билирубин не проходит через почечный фильтр.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение рака поджелудочной железы - один из наиболее сложных разделов онкологии. Трудности лечения прежде всего связаны с тем, что больные раком поджелудочной железы - это лица пожилого и старческого возраста, с различными сопутствующими заболеваниями и распространенным опухолевым процессом с поражением смежных органов.

Хирургический метод лечения на современном этапе является ведущим в лечении рака поджелудочной железы. Различают радикальные и паллиативные операции. К радикальным операциям при раке поджелудочной железы относят панкреатодуоденальную резекцию в разных модификациях, резекцию тела и хвоста железы, тотальную панкреатодуоденэктомию (рис. 24.7, 24.8).

Паллиативные операции выполняются с целью улучшения качества жизни пациентов и направлены на устранение болевого синдрома, механической желтухи, непроходимости двенадцатиперстной кишки. Различают следующие варианты паллиативных операций: наложение билиодигестивных анастомозов между желчным пузырем или общим желчным протоком и тонкой кишкой или желудком; «бескровное желчеотведение».

Рис. 24.7. Рак тела поджелудочной Рис. 24.8. Рак Фатерова соска. Макрожелезы. Макропрепарат препарат

Операбельность при раке поджелудочной железы составляет от 10 до 25 %. Послеоперационная летальность, достигающая 25-40 %, зависит от стадии опухоли. Основными причинами послеоперационной летальности являются изменения в культе железы, несостоятельность панкреатоеюнального анастомоза, печеночная недостаточность.

Средняя продолжительность жизни больных с установленным диагнозом рака поджелудочной железы составляет:

Без операции - около 6 мес;

После радикальной операции - 1,5-2 года (в зависимости от стадии опухоли);

После паллиативной операции - 6-12 мес. Рентгенохирургическое лечение («бескровное желчеотведение») -

вариант паллиативного метода лечения, направленный на декомпрессию желчных протоков у больных с механической желтухой. Выполняются различные рентгенобилиарные вмешательства.

1. Чрескожная реканализация гепатикохоледоха.

2. Наружное и наружновнутреннее дренирование желчных протоков - чрескожная чреспеченочная установка дренажа - трубки из синтетического материала, катетера в желчный проток под РТВК. Применяется самостоятельно, а также как этап подготовки к хирургической операции или эндобилиарному протезированию.

3. Чрескожная гепатикохолангиостомия.

4. Эндобилиарное протезирование (внутреннее дренирование) - чрескожная чреспеченочная установка эндопротеза из синтетического материала или нитинолового эндопротеза в месте стриктуры желчного протока под РТВК. Возможна интраоперационная имплантация. Средняя продолжительность жизни при выполнении эндобилиарного протезирования в качестве альтернативы паллиативной операции составляет 6-12 мес.

При лечении рака поджелудочной железы используются следующие виды лучевой терапии:

1) дистанционная гамма-терапия;

2) облучение тормозным излучением;

3) облучение быстрыми электронами.

Проводятся пред-, интра- и послеоперационные курсы облучения. Средняя продолжительность жизни больных, получавших лучевую терапию по поводу рака поджелудочной железы, составляет 12-13 мес, в комбинации с паллиативными операциями - около 16 мес. Внутри-

и внегоспитальная летальность связана с раковой интоксикацией и кахексией, местными и общими лучевыми реакциями.

Химиотерапия применяется самостоятельно, если невозможно провести другое лечение при распространенном процессе или в сочетании с другими методами лечения. Эффективность монохимиотерапии составляет 15-30 %, ПХТ - 40 %, при этом удается добиться только частичной регрессии опухоли.

ПРОГНОЗ

Рак поджелудочной железы относится к опухолям с наименее благоприятным прогнозом. По данным American Cancer Society, общая 5-летняя выживаемость больных раком поджелудочной железы в 1975-1977 гг. составляла 2%, в 1984-1986 гг. - 3%, в 1996- 2002 гг. - 5 %.

Вопросы для самоконтроля

1. Каковы тенденции заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы?

2. Назовите факторы, способствующие раку поджелудочной железы, и меры профилактики.

3. Перечислите макро- и микроскопические формы рака поджелудочной железы.

4. Как метастазирует рак поджелудочной железы?

5. Какие симптомы характерны для рака поджелудочной железы?

6. Охарактеризуйте клиническую картину рака поджелудочной железы в зависимости от локализации опухоли.

7. Методы диагностики рака поджелудочной железы.

8. Назовите «сигналы тревоги» при раке поджелудочной железы.

9. Как провести дифференциальный диагноз желтухи на почве опухоли головки поджелудочной железы?

10. Какова роль анамнеза, объективного и лабораторных исследований в диагностике рака поджелудочной железы?

11. Какова роль современных инструментальных методов обследования в диагностике рака поджелудочной железы?

12. Назовите принципы лечения рака поджелудочной железы.

13. Каковы результаты лечения рака поджелудочной железы?

• Медикаментозные методы лечения
  • Химиотерапия диссеминированного рака поджелудочной железы в режиме монотерапии
    • Фторурацил .

      Фторурацил (FU) - синтетический аналог естественно встречающегося пиримидина - урацила. Основной мишенью является фермент тимидилат синтетаза, контролирующий синтез нормальных тимидиновых нуклеотидов. При инфузиях раствор Фторурацила должен быть защищен от света. Больным рекомендуется не применять вместе с Фторурацилом аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства.

      Препарат применяется в разных режимах:

      • 500 мг/м 2 в/в струйно 5 дней подряд, каждые 4 недели или
      • 500-600 мг/м 2 в/в, струйно 1 раз в неделю, 6 недель или
      • 1000 мг/м 2 в/в, инфузионно 5 дней (120 часов) каждые 4 недели или
      • 200-300 мг/м 2 в/в, инфузионно в течение месяца или
      • 2,6 г/м 2 в/в, инфузионно в течение 24 часов, 1 раз в неделю, 4-5 недель.
    • Митомицин С (ММС).

      ММС является антибиотиком по происхождению, по механизму действия относится к алкилирующим агентам, требующим активации in vivo. Среди побочных эффектов ММС - лейкопении и особенно тромбоцитопении. Редко препарат вызывает развитие интерстициальной пневмонии, при применении вместе с антрациклинами усиливает кардиотоксичность последних.

      Препарат вводится в/в. Назначается по 10-20 мг/м 2 каждые 6-8 недель, или по 5-6 мг/м 2 каждые 4 недели.

    • Стрептозоцин (Szt).

      По химическому строению препарат относится к нитрозомочевинам с D-глюкопиранозной связью. По механизму действия Szt - типичный алкилатор ДНК. Он попадает в клетки островкового аппарата и этим объясняется его противоопухолевая активность при новообразованиях эндокринной части поджелудочной железы.

      Препарат вводится строго в/в по 500 мг/м 2 в течение 5 дней каждые 6 недель.

      Из осложнений наблюдаются почечная токсичность, рвота, умеренная миелосупрессия, гипогликемия, лихорадка, депрессия, летаргия.

    • Семустин или метилнитрозомочевина (Methyl CCNU).

      Относится к классу нитрозомочевин. Является алкилирующим агентом. При раке поджелудочной железы препарат эффективен в 13% случаев.

    • Доксорубицин (ADM).

      Антибиотик из группы антрациклинов, состоящий из многокольцевого хромофора и аминосахара. Главным в механизме действия ADM является интеркаляция хромофора между спиралями ДНК. Кроме того, подавляется фермент топоизомераза II, ответственный за топологию ДНК, и генерируются свободные радикалы, которые цитотоксичны для опухолевых и нормальных тканей.

      ADM вводится в/в или внутриартериально. Назначается в дозах по 25-30 мг/м 2 2 дня каждые 3-4 недели, или 20 мг/м 2 еженедельно, или 60-75 мг/м 2 1 раз в 3 недели.

      Наиболее серьезным осложнением считается кардиотоксичность.

    • Эпирубицин (EPI).

      Является стереоизомером доксорубицина, отличается от него ориентацией гидроксильной группы в 4 положении в аминосахаре. Противоопухолевый эффект регистрируется в диапазоне 13-37%. Годичная выживаемость составляет 12%.

      Применяется в дозах 75-90 мг/м 2 каждые 21 день. Препарат вводится строго в/в. Суммарная доза не должна превышать 700 мг/м 2 .

      Среди частых осложнений миелосупрессия, мукозиты, тошнота и рвота. Среди редких побочных эффектов повышение мочевой кислоты, тромбоцитопении, флебосклероз, диарея, темные пятна на коже, изменения ногтей, аллергические реакции.

    • Ифосфамид (IFO).

      Относится к хлорэтиламинам, является синтетическим аналогом циклофосфана. Активируется в печени микросомальными ферментами. Его активный метаболит - 4-гидроксиифосфамид алкилирует ДНК вызывая ее разрывы, а также РНК и тормозит синтез белков.

      Из осложнений наблюдаются: миелосупрессии, тошнота, рвота, диарея и иногда запоры, алопеция, гепатотоксичность, редко летаргия, галлюцинации; могут возникнуть симптомы цистита - дизурия, частое мочеиспускание.

      Наиболее распространенные режимы (в/в):

      • 1000 мг/м 2 5 дней подряд каждые 3 недели или
      • 1,2-2,4 г/м 2 3 дня подряд каждые 3 недели или
      • 5000 мг/м 2 1 раз в 3 недели.
    • Томудекс (Ралтитрексед).

      Хиназолиновый антифолат, является прямым и специфическим ингибитором тимидилат синтетазы. После попадания в опухолевую клетку препарат подвергается полиглутаминированию под действием фолиполиглутамат синтетазы. Томудекс проявляет активность в режиме монотерапии в 12-14% случаев. У 29% пациентов отмечается стабилизация роста опухоли.

      Вводится по 3 мг/м 2 в/в 1 раз в 3 недели.

      Среди осложнений: лейкопения (18%), диарея (10%), мукозиты (3%), астения (18%), рвота (13%), повышение трансаминаз (7%).

    • UFT.

      UFT - препарат, состоящий из фторафура и урацила. Молярное соотношение этих компонентов 1:4. Эффективность препарата регистрируется в 22,7% случаев.

    • UDR (флоксоуридин).

      Это синтетический аналог дезоксиуридина, является метаболитом фторурацила.

      Препарат вводится в/в или внутриартериально. При в/в введении доза FUDR составляет 0,1-0,15 мг/кг в день - 14 дней; циклы повторяют каждые 4 недели. При введении внутриартериально доза FUDR составляет 0,2-0,3 мг/кг в день, 14 дней; циклы повторяют каждые 4 недели.

      Из осложнений FUDR отмечаются: тошнота, рвота, мукозиты, диарея (29%), гастриты, головная боль, зуд, дерматиты, повышение трансаминаз.

    • Иринотекан или Кампто (Cpt-11).

      Относится к ингибиторам топоизомеразы I. Является аналогом камптотецина.

      Вводится в/в, в дозе 350 мг/м 2 1 раз в 3 недели (5-6 доз).

      Среди осложнений - диарея, нейтропения, иногда с лихорадкой, рвота, аллергические реакции, стоматиты.

      При раке поджелудочной железы эффективен у 12% больных.

    • Паклитаксел (Тах).

      Это сложный дитерпен с таксановым кольцом и углеводной цепочкой (необходимой для противоопухолевой активности). Паклитаксел имеет растительное происхождение, выделен из коры калифорнийского тиса. Тах - (первый активный препарат из группы таксанов) стимулирует хаотичное и неправильное образование из тубулина микротрубочек и затем мешает их распаду. Эти нарушения скелета опухолевых клеток ведут их к гибели. В 20% от Тах отмечена стабилизация опухолевого процесса.

      Тах вводится в дозах 175-200 мг/м 2 в/в, инфузионно, в течение 3 часов (иногда 24) 1 раз в 3 недели с предварительной премедикацией.

      Из побочных эффектов наблюдаются миелосупрессия, анемия и тромбоцитопения, падение давления (12%), нейротоксичность (60%), анорексия, алопеция, рвота и мукозиты не часты.

    • Доцетаксел или Таксотер (Тхt).

      Механизм действия препарата заключается в разрушении клеточного скелета из-за стимуляции образования микротрубочек и подавления их деполимеризации.

      Применяется Txt в/в в дозах 100 мг/м 2 1 раз в 3 недели (5-6 циклов). Для снижения гиперчувствительности также требуется премедикация дифенгидрамином и стероидами.

      Из побочных эффектов наблюдаются: нейтропения (70%), дерматологическая токсичность (60%), задержка жидкости (30-68%), диарея (31%), стоматиты (20%), нейротоксичность (12%), прочие осложнения редки.

    • Гемцитабин или гемзар (Gem).

      Gem является фторзамещенным аналогом дезоксицитидина, по структуре близок к цитозару. Однако, в отличие от последнего, он более липофильный и вследствие этого быстрее проходит через мембраны опухолевых клеток. У него больший аффинитет к мишени - дезоксицидинкиназе, его активный метаболит гемцитабин трифосфат дольше, чем цитозар находится в опухолевой клетке.

      Гемзар применяется в/в по 1000 мг/м 2 в 1,8,15 дни, каждые 4 недели. Среди осложнений от применения Gem: лейкопения (19%), тромбоцитопения (22%), астения (12%), периферические отеки (10%).

    • Эрлотиниб (Тарцева).

      Эрлотиниб (Тарцева) является обратимым и высокоспецифичным ингибитором тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR). Тирозинкиназа отвечает за процесс внутриклеточного фосфорилирования HER1/EGFR. Экспрессия HER1/EGFR наблюдается на поверхности как нормальных, так и опухолевых клеток. Ингибирование фосфотирозина EGFR тормозит рост линий опухолевых клеток и/или приводит к их гибели.

      При раке поджелудочной железы применяется по 100 мг ежедневно, длительно, в комбинации с гемцитабином.

  • Комбинированная химиотерапия нерезектабильного рака поджелудочной железы

    В течение последних десятилетий для лечения рака поджелудочной железы применялись различные комбинации химиопрепаратов.

    • Комбинации на основе фторурацила.
      • Комбинация FAM.

        Комбинация состоит из фторурацила, применяемого по 600 мг/м 2 в/в 1 раз в неделю в течение 1,2,5,6 и 9 недель; доксорубицина, применяемого по 30 мг/м 2 1 раз в неделю в течение 1,5 и 9 недель; митомицина С, применяемого по 10 мг/м 2 1 раз в неделю в течение 1 и 9 недель.

      • Комбинация SMF.

        Oт FAM комбинация отличается заменой доксорубицина на стрептозотоцин.

        Применялись 2 разновидности SMF:

        • SMF1 (стрептозотоцин 1 г/м2 в/в, один раз в неделю, в 1,2,5,6 и 9 недели; митомицин С 10 мг/м 2 в/в один раз в неделю в 1, 6 и 9 недели, фторурацил 600 мг/м 2 один раз в неделю в 1,2,5,6 и 9 недели).
        • SMF2 (cтрептозотоцин 350 мг/м 2 1 раз в неделю, в 1-5 и 9-ую недели; митомицин С 10 мг/м 2 один раз в неделю в 1 и 9-ую недели; фторурацил 600 мг/м 2 один раз в неделю 1-5 и 9-ую недели).
      • Режим MFL .

        Митомицин С 12 мг/м 2 день 1, фторурацил 400 мг/ м 2 1-5 дни и лейковорин 200 мг/м 2 1-5 дни. Режим применяется каждые 4 недели.

      • Комбинация EVFL.

        Состоит из эпирубицина (60 мг/м 2 день 1), этопозида (80 мг/м 2 внутривенно 1-3 дни), фторурацила (340 мг/м 2 1-3 дни) и лейковорина (100 мг/м 2 внутривенно 1 -3 дни). Противоопухолевый эффект зарегистрирован у 15% больных.

    • Комбинации на основе цисплатина.
      • Комбинация FAP. Состоит из фторурацила, доксорубицина и цисплатина.
      • Комбинация FP включает фторурацил (1 г/м 2 в/в 1-5 дни) и цисплатин (100 мг/м 2 2-ой день). Циклы повторяются каждые 4 недели. Эффект зарегистрирован у 26% больных.
      • Комбинация САС состоит из цисплатина, цитозара и кофеина. Достигнут Эффект достигается в 39% случаев.
    • Комбинации с использованием гемцитабина (гемзара).
      • Гемзар (1000 мг/м 2 1,8,15 дни) сочетается с инфузией фторурацила (200 мг/м 2 1-5 дни).
      • Комбинация гемзар + фторурацил + лейковорин. Рекомендованный режим Gem 1000 мг/м 2 в/в 1,8,15 дни; FU 500 мг/м 2 1-5 дни; FA 20 мг/м 2 1-5 дни.

• Лучевая терапия

  Лечение проводится дооперационно, интраоперационно, постоперационно, в комбинации с химиотерапией.

  В ходе радиотерапии пациентов с раком поджелудочной железы используются разные дозы облучения.

  Для паллиативных целей (контроль болевого синдрома, желтухи, профилактика кровотечений) доза облучения составляет 50 Gy. Более высокие дозы более 60 Gy назначаются больным с целью повышения показателей выживаемости.

  Предоперационное облучение применяется редко.

  Интраоперационное облучение может комбинироваться с наружным с целью увеличения дозы на поджелудочную железу и обеспечения лучшего локального контроля болезни. Доза интраоперационного облучения варьирует от 10 до 20 Gy; наружного - от 45 до 50 Gy. Ремиссия в течение года наблюдается у 82% больных.

• Химиолучевое лечение рака поджелудочной железы

  Одним из направлений улучшения результатов при неоперабельном раке поджелудочной железы является сочетание лучевой терапии и перспективных противоопухолевых лекарств.

  • Лучевая терапия и гемзар.
    • 20 фракций наружного облучения (доза 35 Gy) с 2-х недельным перерывом после 10 фракций. Гемзар в дозе 400 мг/м 2 назначается 2 раза в неделю в течение 1-3 и 5-7 недель.
    • Гемзар в дозе 1000 мг/м 2 на 1,8,15 дни наружной лучевой терапии (доза 27 Gy, 15 фракций).
  • Лучевая терапия и фторурацил.
    • Комбинация лучевой терапии (60Gy) + (FAP) фторурацил + доксорубицин + цисплатин.
    • Комбинация FEP (фторурацил 200 мг/ м 2 -длительная инфузия + эпирубицин 50 мг/м2 и цисплатин 60мг/ м 2 1 раз в 3 недели вместе с конформальным облучением (63 Gy за 6 недель).
  • Другие комбинации.

    Лучевая терапия (45 Gy) комбинируется с UFT (150-300 мг в день) и лейковорином (90 мг в день).

• Неоадъювантная и адъювантная терапия рака поджелудочной железы

  Адъювантная терапия (операция и послеоперационная химиолучевая терапия) - один из вариантов лечения рака поджелудочной железы. Однако менее 20% больных являются операбельными к моменту первичной диагностики, поэтому максимальный результат от адъювантного лечения может быть получен только у 4% пациентов из общего числа заболевших.

  Неоадъювантный подход к лечению местнораспространенного рака поджелудочной железы позволяет увеличить процент резектабельных опухолей до 40% (20% за счет потенциально резектабельных больных и 20% за счет нерезектабельных пациентов на момент первичной диагностики путем рестадирования) и удлинить сроки жизни больных.

  В рамках неоадъювантного подхода до операции может применяться химиолучевое лечение. В некоторых случаях проводится предоперационная лучевая терапия с последующим интраоперационным облучением. Этот вид терапии повышает выживаемость пациентов до 2 лет в 27% случаев; до 5 лет - в 7% случаев.

  Использование в качестве неоадъювантного лечения только химиотерапии не приводит к достоверному увеличению показателей выживаемости.

• Паллиативная терапия
  • Купирование болевого синдрома.
    • С этой целью применяются наркотические анальгетики в комбинации с трициклическими антидепрессантами или антиеметическими препаратами (которые также могут потенцировать действие анальгетиков).
    • Нейролизис чревных ганглиев может приводить к снижению интенсивности боли. Процедура проводится трансторакально, трансабдоминально, трансгастрально или в ходе хирургического вмешательства.
    • Радиотерапия также способствует частичному купированию болевого синдрома.
  • Устранение желтухи.
    • При появлении обтурационной желтухи больных начинает беспокоить кожный зуд, боли в правом верхнем квадранте живота (усиливаются после приема пищи), или у них развивается холангит.
    • Если у пациентов имеется обструкция протока поджелудочной железы (в 5% случаев) или желчных путей, то им производится эндоскопическая декомпрессия со стентированием.
    • Эндоскопическая декомпрессия со стентированием производится в ходе холедохоеюностомии, холецистоеюностомии, гастроеюностомии или при выполнении резекции опухоли поджелудочной железы. Для этих целей используются металлические и пластиковые стенты (их необходимо менять каждые 3-4 мес.).
    • Если результаты процедуры оказываются неудовлетворительными, то пациентам назначаются: колестирамин (Квестран) внутрь, по 4 г 1-4 р/сут.; фенобарбитал (Люминал) внутрь, по 30-60 мг 2-4 р/сут.
  • Лечение нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

    Назначаются ферментные препараты (например, Креон).

• Хирургическое лечение

  Хирургическое лечение проводится при отсутствии отдаленных метастазов и рентгенологических или клинических признаков нерезектабельности опухоли.

  Предоперационные представления о резектабельности опухоли являются предварительными. Окончательное решение принимается после интраоперационного осмотра органов брюшной полости (печень, брюшина, периаортальные и чревные лимфоузлы) для исключения отдаленных метастазов. Затем выясняются возможности локальной резектабельности опухоли.

  Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) - основной тип радикальной операции. Не выполняется при инвазии опухолью нижней полой вены, аорты, верхней брыжеечной артерии, верхней брыжеечной вены, воротной вены. Для принятия решения об операции необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы от подлежащих нижней полой вены и аорты. Этот прием также позволяет судить о вовлеченности верхней брыжеечной артерии. Важным считается оценка возможности диссекции воротной вены и верхней брыжеечной вены.

  Удаленный при панкреатодуоденальной резекции анатомический препарат состоит из общего желчного протока, желчного пузыря, головки, шейки и секреторной части поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, проксимальной части толстой кишки, малого и части большого сальника, дистальной половины желудка. Кроме того, иссечению подлежит паракавальная клетчатка, удаляются супрапилорические, инфрапилорические, передние панкреатодуоденальные, задние панкреатодуоденальные лимфоузлы. Иссекаются также лимфоузлы гепатодуоденальной связки и по ходу общей печеночной артерии. Иссекается верхнебрыжеечная вена при изолированном ее поражении опухолью, или место ее слияния с воротной веной.

  Хирургу необходимо выполнить серию восстановительных манипуляций (панкреатоеюностомия, билиодигестивный анастомоз, гастроеюностомия и межкишечный анастомоз).

  Расширенная панкреатодуоденальная резекция предусматривает удаление сегмента воротной вены и вовлеченных в опухолевый процесс артерий с васкулярной реконструкцией. Кроме того, удаляются забрюшинные лимфоузлы (от чревной артерии до подвздошной бифуркации).

  Риск летального исхода в послеоперационном периоде составляет 5%. Показатели 5-летней выживаемости после панкреатодуоденальных резекций достигают 20-25%, при средней выживаемости 8-11 месяцев.

• Тактика ведения больных с раком поджелудочной железы

  Пациенты с раком поджелудочной железы должны наблюдаться гастроэнтерологом, онкологом, хирургом и радиологом.

  • Только 15-20% больных с раком поджелудочной железы являются резектабельными. Им выполняется панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) с последующей послеоперационной химиолучевой терапией.
  • Примерно у 30% больных диагностируется нерезектабельные местнораспространенные опухоли без отдаленных метастазов. В этих случаях назначаются химиопрепараты и ионизирующее облучение.
  • Неоадъювантный подход к лечению местнораспространенного рака поджелудочной железы позволяет увеличить процент резектабельных опухолей и удлинить сроки жизни больных.
  • До операции может применяться химиолучевое лечение. В некоторых случаях проводится предоперационная лучевая терапия с последующим интраоперационным облучением. Этот вид терапии повышает выживаемость пациентов до 2 лет в 27% случаев; до 5 лет - в 7% случаев.
  • Если опухоль нерезектабельна, и имеется желтуха, то проводится химиотерапия и паллиативные хирургические процедуры (эндоскопическая декомпрессия со стентированием).
  • При наличии отдаленных метастазов проводится химиотерапия и паллиативное лечение, направленное на купирование симптомов заболевания (болей).

Частота распространения карциномы поджелудочной железы в мире постепенно увеличивается, хотя во многих областях Соединенного Королевства это увеличение было нивелировано в течение последней декады.

В настоящее время заболеваемость раком экзокринной части поджелудочной железы составляет 15 на 100000 у мужчин и 13 на 100000 у женщин. Пятилетняя выживаемость больных не превышает 1%. Развитие рака поджелудочной железы связано с сахарным диабетом, а также табакокурением. Данное заболевание возникает у 40% курящих мужчин и 25% курящих женщин.

Риск развития рака поджелудочной железы увеличивается у больных калькулезным или хроническим панкреатитом, одной из причин которого может быть систематическое употребление алкоголя. Риск развития рака поджелудочной железы повышается у горняков, рабочих лесопилок, а также у рабочих, задействованных в химическом и металлическом производствах.

Частота распространения заболевания варьирует от 2,2 случаев на 100 000 человек в Индии, Кувейте и Сингапуре до 12,5 на 100 000 в некоторых частях Скандинавии. Наибольшая частота рака поджелудочной железы характерна для экономически развитых стран, отличающихся урбанизацией и высокими социально-экономическими показателями.

Патогенез рака поджелудочной железы

Наиболее распространенной формой рака поджелудочной железы является аденокарцинома . Однако у многих пациентов гистологический диагноз является трудноопределимым. Аденокарцинома образуется из эпителиальных клеток протоков. Опухоли, формирующиеся из крупных протоков, вырабатывают больше муцина по сравнению с опухолями, образующимися из более мелких протоков. Опухоль сопровождается интенсивной фиброзной реакцией.

Цистаденокарцинома (1%) имеет в целом благоприятный прогноз. Ацинарный рак отмечается у 5% больных. Саркома поджелудочной железы - редкое заболевание, обычно выявляющееся в детстве.

Экзокринная часть поджелудочной железы имеет хорошо развитую сеть лимфатических протоков, располагающихся вдоль кровеносных сосудов. Опухоли, локализующиеся одновременно в теле и хвосте поджелудочной железы, обычно инвазируют по лимфатическим протокам.

В 65% случаев опухоль локализуется в головке поджелудочной железы, в 30% - в теле и хвосте, а в 5% - только в хвосте. Локальное распространение опухоли характеризуется многочисленными клиническими признаками и зависит от места опухолевого поражения органа.

Опухоли головки поджелудочной железы проникают в двенадцатиперстную кишку, затрудняют проходимость желчных протоков, распространяются в ретроперитонеальное (забрюшинное) пространство и брюшинную полость, образуя кисты. Опухоли, формирующиеся в теле и хвосте поджелудочной железы, могут проникать в воротную вену печени, селезеночную вену, метастазировать в толстую кишку и селезенку. Метастазы рака поджелудочной железы часто находят в легких, печени и брюшине.

Основными симптомами рака поджелудочной железы являются боли и потеря веса. При опухолях головки боли обычно локализуются в эпигастральной области, при опухолях хвоста боли регистрируются в левом верхнем квадранте живота. Постепенно боли становятся более сильными и постоянными, усиливающимися в ночное время; могут локализоваться в спине (при инвазии в ретроперитонеальные структуры).

Характер болей может изменяться при перемене положения: облегчение наступает при сгибании тела вперед. Обострение может возникать при приступах острого панкреатита. Левосторонние боли в животе, симптоматика запоров или непроходимости обусловлены метастазированием рака тела или хвоста поджелудочной железы в толстую кишку. Рак поджелудочной железы характеризуется депрессивным состоянием больного. Однако остается неясным вопрос, является это типичным показателем рака поджелудочной железы или общераспространено для других заболеваний.

Ацинарная карцинома сопровождается синдромом очагового воспаления и подкожного липоидного некроза, характеризующегося полиартралгией и эозинофилией; выявляется высокий уровень липазы в сыворотке крови. Похожие симптомы характерны для рецидивирующего панкреатита (синдром Вебера-Крисчена). Поверхностный тромбофлебит мигрирующего характера - иное неметастатическое проявление карциномы поджелудочной железы. При закупоривании воротной вены могут развиваться пищеводные варикозы, что, в свою очередь, приводит к желудочно-кишечным кровотечениям.

Предрасполагающим к развитию рака поджелудочной железы является сахарный диабет. В связи с этим выявление глюкозурии у пожилых пациентов увеличивает вероятность обнаружить у них карциному поджелудочной железы.

С течением времени одним из основных симптомов рака поджелудочной железы становится , которая выявляется у 90% пациентов с опухолевым поражением головки органа (является следствием сдавления дистальной части общего желчного протока). Обычно желтуха - прогрессирующее заболевание; ремиссия опухоли может приводить к ослаблению желтухи. При раке тела и хвоста поджелудочной железы желтуха регистрируется редко. Холангит может способствовать повышению температуры тела.

В отличие от рака желчных протоков и фатерова сосочка при раке поджелудочной железы желчный пузырь не пальпируется. Поражение брюшной полости приводит к развитию асцитов, которые обнаруживают у 15% больных раком поджелудочной железы.

– опухолевое поражение, исходящее из панкреатических протоков или паренхимы поджелудочной железы. Симптомы рака поджелудочной железы включают тошноту, потерю аппетита, боли в верхней части живота, нарушение функции кишечника, снижение массы тела, желтушное окрашивание склер и видимых слизистых оболочек. Для выявления рака поджелудочной железы используется лабораторная (определение биохимических показателей и онкомаркеров крови) и инструментальная диагностика (УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ). Радикальное лечение предполагает проведение резекции поджелудочной железы в различном объеме; возможно использование лучевого и химиотерапевтического лечения.

Общие сведения

В понятие "рак поджелудочной железы" входит группа злокачественных новообразований, развивающихся в паренхиме поджелудочной железы: головке, теле и хвостовой ее части. Основные клинические проявления этих заболеваний – боль в животе, анорексия, похудание, общая слабость, желтуха. Каждый год 8-10 человек на каждую сотню тысяч населения в мире заболевает раком поджелудочной железы. Более чем в половине случаев он возникает у лиц пожилого возраста (63% пациентов с диагностированным раком поджелудочной железы старше 70 лет). Мужчины более склонны к этому виду злокачественных образований, у них рак поджелудочной железы развивается в полтора раза чаще.

Злокачественная опухоль поджелудочной железы склонна к метастазированию в региональные лимфоузлы, легкие и печень . Непосредственное разрастание опухоли может вести к ее проникновению в двенадцатиперстную кишку, желудок, прилегающие отделы толстого кишечника.

Причины развития рака поджелудочной железы

Точная этиология рака поджелудочной железы не выяснена, но отмечают факторы, способствующие его возникновению. Однако в 40% случаев рак поджелудочной железы возникает без видимой причины. Заметно повышается риск развития рака у лиц, выкуривающих пачку и более сигарет ежедневно, употребляющий большое количество углеводсодержащих продуктов, перенесших операции на желудке .

К заболеваниям, способствующим возникновению рака поджелудочной железы, относятся:

• сахарный диабет (как первого, так и второго типа)
• хронический панкреатит (в том числе и генетически обусловленный)
• наследственные патологии (наследственная неполипозная колоректальная карцинома, семейный аденоматозный полипоз, синдром Гарднера , болезнь Гиппеля-Линдау , атаксия-телеангиэктазия)

Вероятность развития рака увеличивается с возрастом.

Классификация рака поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы классифицируется по международной системе классификации злокачественных новообразований TNM, где T – размер опухоли, N – присутствие метастазов в региональных лимфоузлах, а M – метастазы в других органах.

Однако в данном случае классификация недостаточно информативна в отношении операбельности рака и прогноза эффективности терапии, поскольку значительную роль и перспективе излечиваемости играет общее состояние организма.

Симптомы рака поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы сопровождается следующими клиническими проявлениями: боль в животе в области поджелудочной железы (верхняя половина, с иррадиацией в спину, иногда опоясывающая). С ростом опухоли болевой симптом усиливается. Для панкреатических болей характерно усиление ее при наклоне.

При локализации опухоли железистой ткани в области головки поджелудочной железы с подавляющем большинстве случаев отмечается желтуха, которая может сопровождаться кожным зудом, потемнением мочи и обесцвечиванием кала.

Еще одним частым симптомом злокачественной опухоли поджелудочной железы является снижение массы тела. При локализации опухоли в теле и хвосте железы похудание отмечают у всех больных, при раке головки поджелудочной железы масса тела снижается у 92% больных. Этот симптом связывают с нарушением всасывания жиров в кишечнике в результате недостаточности секторной функции поджелудочной железы.

В 64% случаев рака головки поджелудочной железы отмечается анорексия (при иных локализациях опухоли этот симптом отмечается только у 30% пациентов). При сдавлении крупной опухолью двенадцатиперстной кишки или просвета желудка может отмечаться рвота. Вторичный сахарный диабет развивается в 25-50% случаев и, как правило, сопровождается полиурией и полидипсией.

При локализации опухоли в теле или хвосте поджелудочной железы может отмечаться спленомегалия , варикозное расширение вен пищевода и желудка (с эпизодами кровотечений). Иногда клиническая картина протекает по типу острого холецистита или панкреатита . При поражении метастазами брюшины возможна непроходимость кишечника вследствие сужения просвета кишки.

Течение рака поджелудочной железы характеризуется постепенным нарастанием симптоматики, начиная от маловыраженного, слабого болевого синдрома до ярко выраженной разнообразной клиники. В случае своевременного обращения к врачу и раннего выявления опухоли прогноз лечения и дальнейшей выживаемости значительно улучшается.

Осложнения

Злокачественные образования поджелудочной железы осложняются:

• сахарным диабетом
• синдромом мальабсорбции
• расстройствами системы циркуляции желчи
• трофическими расстройствами вследствие нарушения секреторной функции поджелудочной железы.

Опухоль может прорастать в располагающиеся рядом органы – желудок , тонкий кишечник, толстую кишку . Крупные опухоли могут способствовать пережатию кишечника и непроходимости.

Диагностика рака поджелудочной железы

Диагностика рака на ранней стадии представляет определенные трудности в связи с отсутствием специфических клинических проявлений. Только в 30% случаев выявленный рак не старше двух месяцев.

Лабораторное диагностирование

• Общий анализ крови показывает признаки анемии, может отмечаться повышение количества тромбоцитов и ускорение СОЭ. Биохимическое исследование крови показывает билирубинемию, повышение активности щелочной фосфатазы, печеночных ферментов при разрушении желчных путей или метастазировании в печень. Также в крови могут отмечаться признаки развившегося синдрома мальабсорбции.
• Определение онкомаркеров . Маркер СА-19-9 определяется для решения вопроса об операбельности опухоли. На ранних стадиях этот маркер при раке поджелудочной железы не выявляется. Раковый эмбриональный антиген выявляют у половины больных раком поджелудочной железы. Однако стоит отметить, что положительным может быть анализ на этот маркер и при хроническом панкреатите (5% случаев), язвенном колите . СА-125 также отмечают у половины больных. На поздних стадиях заболевания могут обнаруживаться опухолевые антигены: CF-50, СА-242, СА-494 и др.

Инструментальная диагностика

1. Эндоскопическая или трансабдоминальная ультрасонография. УЗИ органов брюшной полости исключает заболевания желчного пузыря и печени, позволяет обнаружить опухоль поджелудочной железы. Эндоскопическое исследование дает возможность произвести забор биоптата для исследования.
2. Компьютерная томография и МРТ позволяют визуализировать ткани поджелудочной железы и обнаружить опухолевые образования от 1 см (КТ) и 2 см (МРТ), а так же оценить состояние органов брюшной полости, наличие метастазов, увеличение лимфатических узлов.
3. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет выявлять злокачественные клетки, обнаруживать опухоли и метастазы.
4. ЭРХПГ выявляет опухоли любого отдела поджелудочной железы размером от 2 см. Однако, эта процедура инвазивна и способствует развитию осложнений.

Для выявления небольших метастазов в печени, на брыжейке кишечника или брюшине проводят диагностическую лапароскопию .

Лечение рака поджелудочной железы

Поскольку у большинства больных, страдающих злокачественной опухолью поджелудочной железы , имеются признаки нарушения всасывания и анорексия, им показана диета с повышенным содержанием жиров и белков. Медикаментозной методикой лечение рака поджелудочной железы является химиотерапия . Лечение проводят препаратами, подавляющими рост раковых клеток (фторурацил, стрептозоцин, семустин и др.). Может назначаться как один препарат, так и несколько в комплексе. Также к нехирургическим методам лечения относят лучевую терапию. Дозировки и продолжительность курса выбирают в зависимости от размера опухоли, стадии заболевания, общего состояния пациента.

Паллиативное лечение при раке поджелудочной железы направлено на снятие основных клинических симптомов: обезболивание, коррекция проходимости желчных путей для лечения желтухи. В случае невозможности восстановления циркуляции желчи назначают холестирамин, фенобарбитал. Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы корректируют с помощью ферментных препаратов (липаза, амилаза, протеаза, панкреатин).

Хирургическое лечение рака поджелудочной железы проводится путем резекции измененных тканей железы и окружающих ее органов. Если есть возможность оперативного удаления опухоли, зачастую прибегают к радикальной операции (удаляется вся поджелудочная железа, желчный пузырь с желчным протоком, двенадцатиперстная кишка, прилегающий участок толстого кишечника и желудка). Выживаемость после такой операции составляет 25% пациентов в течение пяти лет.

Профилактика рака поджелудочной железы

Профилактика рака поджелудочной железы включает следующие меры: отказ от курения и злоупотребления алкоголем, своевременное и полное лечение заболеваний поджелудочной железы и желчевыводящих путей, должная коррекция обмена при сахарном диабете, соблюдение режима питания, сбалансированная диета без перееданий и склонности к жирной и острой пище. Внимательно относиться к симптоматике панкреатита необходимо больным, перенесшим операции на желудке.

Прогноз при раке поджелудочной железы

Лица, страдающие раком поджелудочной железы, находятся под наблюдением специалистов по гастроэнтерологии , онкологии , хирурга и радиолога .

При выявлении рака поджелудочной железы в большинстве случаев прогноз крайне неблагоприятный, порядка 4-6 месяцев жизни. Только 3% пациентов достигают пятилетней выживаемости. Такой прогноз связан с тем, что в большинстве случаев рак поджелудочной железы выявляется на поздних стадиях и у пациентов старческого возраста, что не позволяет радикально удалить опухоль.