Методы диагностики в онкологии. Обследования на онкологию: ранние проявления, методы диагностики, рак и органы. Особенности диагностики доброкачественных опухолей

Раком называют болезнь, при которой часть здоровых клеток трансформируется в клетки с нежизнеспособные или не выполняющие свои роли, функции. В ином случае это могут быть клетки с видоизмененным ДНК. От того, насколько тончо поставлен диагноз зависит и эффективность лечения рака. В зарубежных клиниках риск постановки неправильного диагноза сведен к минимуму благодаря использованию инновационных технологий в онкологической диагностике.

Как образуется рак?

Обычно организм утилизирует измененные клетки сам, но все чаще происходят случаи, когда количество таких клеток слишком велико, чтобы организм утилизировал его без вреда для здоровья. Количество таких клеток со временем лишь увеличивается, и появляются опухоли, или же другие проявления. Всего насчитывают около 200 разных видов рака , учитывая все возможные факторы: форма проявления, место проявления и т.д.

Как же бороться с онкологией?

Народная медицина рассказывает и показывает более сотни разных методов борьбы с этой пагубной болезнью. Во всех из них рассказывают о чудесных исцелениях, но, судя по всему, они все надуманы и никогда не имели места на самом деле. Действительно эффективными методами можно назвать методы, использующиеся сейчас активно в медицине, особенно за границей. К ним относят метод лечения с помощью радиохирургии или лучевой терапии.

Методы диагностики рака за границей

Анализ на онкомаркеры

Анализ на онкомаркеры позволяет выявить злокачественное новообразование на самых ранних стадиях, когда еще нет специфических симптомов и опухоль не определяется визуально.

Основные онкомаркеры:

Маркер	Норма (верхняя граница)	Тип рака
СА-125	35 МЕ/мл	Рак яичника
СА-15-3	30 ЕД/мл	Рак молочной железы
СА-19-9	10 ЕД/мл	Рак органов ЖКТ
СА-242	30 МЕ/мл	Рак органов ЖКТ
СА-72-4	-	Карциномы ЖКТ, Рак молочной железы, Рак яичника
АФП	10 МЕ/мл (в конце беременности до 250 МЕ/мл)	Рак яичка, Тератома, Метастазы в печень
НЕ4	70 Пмоль/л-140 Пмоль/л в постменопаузе	Рак яичника в ранней стадии
SCC	2,5 нг/л	Плоскоклеточная карцинома
ПСА	2,5 нг/мл до 40 лет, 4 нг/мл после 50 лет	Рак предстательной железы
РЭА	5 нг/мл (кроме беременных)	Рак яичника, Рак матки, Рак молочной железы, Рак легких

Для получения подробной информации о методах диагностики рака заполните контактную форму.

Генетические анализы

Стоит отметить, что генетические анализы проводят как здоровым людям, так и уже заболевшим. Такого рода анализы выявляют возможность заболевания рака, предрасположенность организма к мутациям.

Некоторые женщины, когда узнают о наличии у себя такого гена проводят профилактическую мастэктомию. Хотя сто процентной гарантии не заболеть раком молочной железы даже такая радикальная мера не дает.

Рентгенография

На данный момент существует обычная стандартная процедура прохождения рентгена. Но существуют более сложные методы проведения рентгенографии.

Бронхография

Данный вид диагностики предназначен для диагностики рака легкого или мониторинга послеоперационных изменений. В легкие под общим или местным наркозом вводится контрастное вешество и после этого делается ряд рентгеновских снимков. Методика активно применяется в .

Ангиография

Ангиография это тоже вид рентгеносвкого обследования. предназначен для изучения сосудов с использованием контрастного вещества. С помощью ангиографии можно увидеть сосудистую сеть опухоли, что очень помогает при различных видах лечения.

Маммография

В современном мире маммография - это стандартная процедура при профилактических осмотрах женщин. Так же применяется для более точной диагностики рака молочной железы. Проводится процедура при некотором сжатии груди для избежания неверной трактовки.

Магнитно-резонансная томография

МРТ используется для получения картинки вероятно зараженного органа и определения присутствия опухоли. Существует большое множество разновидностей методов проведения МРТ:

МР-скопия
функциональная МРТ
МР-перфузия

Сцинтиграфия

Сцинтиграфия или изотопное исследование костей применяется для определения метастаза в них. Так же можно проводить сцинтиграфию для определения успешности лечебных процедур при опухолях кости или метастазах.

Эндоскопические исследования

Эндоскопия применяется для обследования полых органов. Врач может видеть при помощи специальных устройств что происходит. Так же можно задокументировать увиденно доктором с помощью фото и видео аппаратуры, цифровых технологий. Так же есть возможность взять на анализ биологический материал предполагаемой опухоли.

В гастроонкологии применяют:

эзофагоскопия,
гастроскопия,
дуоденоскопия,
колоноскопия,
ректороманоскония.

В пульманоонкологии применяют:

бронхоскопия,
торакоскопия.

В онкоурологии применяют:

цистоскопия,
уретроскопия,
нефроскопия.

В онкогинекологии применяют:

кольпоскопия,
гистероскопия

ПЭТ-КТ

ПЭТ-КТ позволяет на молекулярном уровне провести визуализацию процессов в организме. часто применяется для обнаружения метастазов при раке или для более точной диагностики, например, точно определить стадию болезни, ее распространенность в пределах органа или за пределами его. Позитронно-эмиссионная томография позволяет боле точно определить объем проводимых работ при оперативном вмешательстве.

Биопсия

Биопсия - это взятие тканей из предполагаемой опухоли для гистологического и цитологического исследования материала. Биопсия считается самым небезопасным, но самым точным методом исследования злокачественных опухолей.

Стоимость диагностики рака за границей

Ориентировочные цены на диагностику рака за рубежом:

Вид обследования	Цена в USD
Консультация онколога
Биохимический анализ крови	от 50 до 824
Анализ крови на онкомаркеры
Генетические анализы	от 187 до 4298
Рентгенография	от 89 до 245
	от 189 до 2014
Сцинтиграфия	от 189 до 1689
Эндоскопическое исследование	от 2234 до 3245
	от 478 до 4043
	от 276 до 4763

Методы лечения рака за границей

После нахождения рака и определения его типа, приходит время к конкретному выбору метода, как бороться с онкологией. К ним можно отнести:

Хирургический метод . Он заключается в непосредственном удалении опухоли. Этот способ есть одним из самых опасных и грубых, не позволяет удалять опухоли из труднодоступных мест.
Радиотерапия . Использование радиотерапии заключается в воздействии радиационных лучей на ДНК раковых клеток. Этот метод самый опасный для иммунитета, но со временем его улучшают, уменьшая воздействие оного на иммунитет.
Химиотерапия . Химиотерапевтическими методами лечения рака называют методы лечения рака с использованием медикаментозных цитотоксических средств, что нарушает деление раковых клеток. Постоянно за рубежом разрабатываются новые цитоксические вещества для усовершенствования этого метода.
Трансплантация костного мозга .Трансплантация костного мозга может быть необходима при лечении онкогематологии.
Иммунотерапия . Иммунотерапия может назначаться на любом этапе лечения онкоболезней потому что она уменьшает влияние недостатков других методов, в особенности - радиологического.

Новости по онкологии периодически расширяют этот список, но основная часть активно используемых – это перечисленные выше. Они все, так или иначе, используются в современной медицине при лечении рака. Важно отметить, что от выбранного метода диагностики зависит и итоговая .

Общие Принципы Диагностики Злокачественных Опухолей - В общих принципах диагностики злокачественных опухолей следует различать 2 основные задачи: обнаружение опухолевого процесса и определение его распространенности, последнее имеет существенное значение для выбора адекватного современного метода лечения.

Основным в настоящее время является установление диагноза опухоли как можно в более ранней стадии (I - II), что позволяет применить современные методы лучевого и хирургического лечения в полном объеме.

Установление диагноза опухоли в ранней стадии является сложным, но вполне осуществимым процессом при своевременном и рациональном применении средств и методов ранней диагностики.

У подавляющего большинства больных опухоль развивается на почве нарушенных обменных процессов, которые хотя и корригируются существующими в организме механизмами приспособления, однако не могут проходить незамеченными и проявляются различной симптоматикой. Знание такой симптоматики позволяет своевременно заподозрить наличие злокачественного процесса, а применение объективных методов исследования обеспечивает возможность подтвердить или отвергнуть такое подозрение.

Преклинические стадии процесса могут быть выявлены при профилактических осмотрах с использованием современных методов исследования: при массовых профилактических осмотрах на предприятиях, при осмотре обратившихся в поликлинику (в смотровых кабинетах), при углубленных осмотрах на. наличие онкологических заболеваний у лиц, находящихся на стационарном лечении по поводу других заболеваний. Это - активное выявление. Учитывая, что онкологические заболевания могут вначале протекать без выраженной симптоматики, необходимо использовать критерии, позволяющие отобрать лиц, нуждающихся в проведении специальных методов исследования, для установления или исключения диагноза злокачественного новообразования. Онкологическая настороженность обязывает врачей знать и помнить ранние симптомы рака различных локализаций, умело собирать анамнез, применять обязательные методы исследования при малейшем подозрении на рак.

Следует отрешиться от убеждения, что рак того или иного органа протекает бессимптомно. При наружных локализациях (кожа, полость рта, молочная железа, опухоли мягких тканей туловища и др.) появление опухоли обусловливает те или иные анатомические нарушения: узел, уплотнение, изъязвление и др. Для большинства внутренних локализаций (легкое, пищевод, желудок, толстая и прямая кишка, матка и др.) эта симптоматика также довольно четко очерчена и хотя она не всегда является патогномоничной, однако позволяет заподозрить наличие злокачественного новообразования и провести соответствующие исследования, чтобы уточнить или опровергнуть диагноз.

Для этой цели врачи любой специальности должны руководствоваться рядом положений, которые позволяют избежать трагических ошибок.

Привить онкологическую настороженность. Это, конечно, не значит, что у каждого обратившегося за помощью больного следует подозревать рак. Однако надо помнить, что меньше всего делают ошибок врачи, которые помнят, что у больных в возрасте после 40 лет рак является самым частым заболеванием, что если диагноз не ясен - подумай о раке, и при малейшем подозрении, прежде чем отвергнуть диагноз злокачественного новообразования, необходимо применить обязательные методы исследования, которые достаточно четко определены в клинической онкологии.
К обязательным методам в настоящее время относится такой комплекс доступных для применения в ЦРБ методик, использование которых обеспечивает возможность установления диагноза у подавляющего большинства обследуемых. Например, при жалобах на дисфагию должны быть проведены рентгеноскопия и графия пищевода -и эзофагоскопия. При жалобах на нарушение акта дефекации и появление слизи или крови в каловых массах необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию, при наличии увеличенных лимфоузлов - пункцию или биопсию с цитологическим или гистологическим исследованием и др.
Изучение анамнестических данных и жалоб больного.
Развитие злокачественного новообразования не проходит бессимптомно и даже при возникновении опухоли на фоне ранее существовавших предраковых состояний вносит в симптоматику новые черты. Появление «плюс-ткани» или ее распад с изъязвлением вызывают защитный рефлекс (кашель, рвоту) или истечение патологических выделений с примесью крови.
Анализируя данные анамнеза и жалобы больного, врач должен помнить типичные симптомокомплексы, характеризующие нарушения функционального состояния того или иного органа. Так, триада (кашель, примесь крови в мокроте, боль в груди) или тетрада (те же жалобы плюс лихорадка) характерны для рака легкого; синдром малых признаков диспепсии - для рака желудка, нарушение акта дефекации, слизь и кровь в кале - при развитии рака прямой кишки; патологические выделения из влагалища - при опухолях женских гениталий и др.
При малейшем подозрении на наличие злокачественного процесса ни в коем случае не рекомендовать динамическое наблюдение или пробное лечение, пока не проведены обязательные методы диагностики, которые в настоящее время выработаны и рекомендованы клинической онкологией.

Для каждой локализации комплекс обязательных объективных методов исследования определен, доступен для проведения исследований в ЦРБ или других более крупных лечебных учреждениях и позволяет у большинства больных установить или отвергнуть диагноз рака.

Большое значение при установлении диагноза имеет правильное проведение пальпации; особенно при обследовании молочных желез, лимфатических узлов (доступных для пальпации), пальцевое исследование прямой кишки или простаты, бимануальное исследование органов малого таза и др. В зависимости от локализации последующее применение рентгенологического, эндоскопического исследований пораженного органа, цитологическое или гистологическое исследование отделяемого, пунктата или материала биопсии обеспечивают достоверность диагноза.

Эндоскопические исследования. В настоящее время практически все полые органы могут быть подвергнуты эндоскопическому исследованию. Проводят ларингоскопию, бронхоскопию, эзофагоскопию, гастроскопию и дуоденоскопию, ректороманоскопию, колоноскопию, кольпоскопию и цервикоскопию для осмотра шейки и канала матки, цистоскопию.

Наряду с этим в онкологической практике эндоскопические исследования применяют также для осмотра брюшной полости - перитонеоскопию. В связи с усовершенствованием эндоскопической аппаратуры, использованием волоконной оптики в процессе исследования проводится осмотр, фото- и кинодокументирование, забор материала для цитологического и гистологического исследований, что имеет важное, а нередко и решающее значение для дифференциальной диагностики заболевания.

Достижения цитологии позволяют по характеру содержимого в смывах определить даже гистологическую структуру опухоли, что имеет значение не только для установления диагноза опухоли, но может оказать существенную помощь при выборе метода лечения. Эндоскопические исследования в диагностике злокачественных опухолей занимают ведущее место среди других методов, чем и обусловлен приказ МЗ № 1164 от 10/XII 1976 г. «Об организации эндоскопических отделений (кабинетов) в лечебно-профилактических учреждениях МЗ».

Приказ предусматривает организацию эндоскопических отделений и кабинетов, оснащенных современной эндоскопической аппаратурой, подготовку специалистов, способных обеспечить все виды эндоскопических исследований.

Методика эндоскопических исследований в каждом отдельном случае в зависимости от локализации процесса имеет свои особенности; общим моментом является обеспечение максимальной безопасности исследования, безболезненное ее проведение, достаточно надежный осмотр соответствующего органа, целенаправленный забор материала для цитологического и гистологического исследований. Эти требования выполнимы в том случае, когда эндоскопические исследования проводят в оборудованных эндоскопических кабинетах, обеспеченных современной эндоскопической аппаратурой, и выполняются подготовленными кадрами.

Обезболивание при проведении эндоскопических исследований имеет важное значение. Большинство исследований может быть выполнено под местной анестезией, позволяющей снять болевой и защитный рефлекс. У детей эндоскопические исследования следует проводить под общим обезболиванием.

Показанием к проведению эндоскопических исследований является подозрение на наличие патологического процесса различной этиологии, но чаще всего - подозрение на опухоль.

Эндоскопические исследования необходимо применять в процессе динамического наблюдения за группами лиц повышенного риска; при хронических бронхитах у курильщиков в возрасте старше 40 лет показана бронхоскопия, у лиц с «желудочным» анамнезом (гипоацидный гастрит, язвы и полипы желудка) - гастроскопия, при патологических процессах в прямой и ободочной кишке (полипы, колит, геморрой, проктит) - ректороманоскопия, при эрозиях шейки матки - кольпо-цервикоскопия и др. Эндоскопические исследования в этих группах наблюдаемых лиц следует проводить систематически 2 раза в год.

Рентгенологический метод настолько прочно вошел в клинику, что без него немыслима уточненная диагностика большинства заболеваний внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, центральной нервной системы, мочеполовых и других органов.

Обязательным рентгенологический метод оказался в диагностике опухолей легких, внутригрудных лимфатических узлов, пищевода, желудка, кишечника, печени, желчного пузыря, почек, надпочечников, поджелудочной железы, центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата.

Современная клиника требует не только установления точного диагноза или осуществления дифференциальной диагностики, но и уточнения характера и локализации опухоли, определения распространения ее на окружающие органы и ткани, а у ряда больных и определения характеристики кровоснабжения самой опухоли и смежных с нею тканей и органов (это важно при инфузионной химиотерапии, при планировании пластических операций). У подавляющего большинства больных эти задачи могут быть решены с помощью современных методик рентгенологического исследования.

Наиболее распространенными методиками рентгенологического исследования являются рентгеноскопия, рентгенография и томография.

Полипозиционная рентгеноскопия (многоосевое рентгеновское просвечивание) позволяет выявить функциональные изменения со стороны легких, диафрагмы, органов средостения, органов пищеварительного тракта. При рентгеноскопии также выбираются оптимальные проекции для выполнения прицельных рентгенограмм.

При помощи рентгенографии можно с большей достоверностью выявить анатомические изменения и зафиксировать отдельные фазы функциональных изменений органов. Рентгенограмма также является объективным документом для сравнения выявленных патологических изменений в динамике. В последние годы все шире внедряется в практику электрорентгенография - рентгеновские снимки не на пленке, а на бумаге.

Послойное рентгенологическое исследование (томография) находит применение преимущественно при обследовании больных с подозрением на опухоль легкого. Томограммы дают возможность получить представление о состоянии гортани, трахеи, главных и долевых бронхов, об элементах корней легких, о структуре тени патологического образования; они весьма оправданы при диагностике и дифференциальной диагностике полостных образований в легких и помогают выявить увеличенные внутригрудные лимфатические узлы (в том числе средостения - при исследовании в боковой проекции).

Современное рентгенологическое исследование многих органов и систем не может обойтись без их искусственного контрастирования. Цель такого исследования - получить рентгеновское изображение органов, которые без применения рентгеноконтрастных веществ не дифференцируются на обычных рентгенограммах или при просвечивании.

Искусственное контрастирование органов (рентгеноконтрастное исследование) осуществляется при помощи «отрицательного» или «положительного» рентгеноконтрастного вещества. К первым относятся газы (воздух, кислород, углекислый газ, закись азота), ко вторым - специальные, малотоксичные препараты, содержащие соли йода, бария или некоторых других элементов с высокой молекулярной массой. - В зависимости от методики и от целей исследования введение контрастного вещества производят в полость исследуемого органа (в желудок, кишку и др.), в ткани (межмышечное пространство, в паренхиму селезенки и др.), в полость, окружающую органы (в брюшную полость, плевральную полость), либо в кровеносные сосуды.

В одних случаях введенное рентгеноконтрастное вещество, заполняя нормальное или патологическое полостное образование (пищевод, желудок, бронхоэктазы, свищ и др.), дает возможность получить рентгеновское изображение этой полости, определить ее форму, контуры, размеры. В других случаях методика позволяет видеть на экране или снимке внешние очертания исследуемого органа на фоне введенного рентгеноконтрастного вещества (почки, печень, органы средостения на фоне газа, раковую опухоль или полип на фоне бариевой взвеси), Часть методик основана на накоплении и выделении органами рентгеноконтрастного вещества, введенного в организм (холецистография, урография и др.). Некоторые современные методики позволяют получить рентгеновское изображение органа, определить его функции за счет рентгеноконтрастного вещества, поступающего в этот орган вместе с кровью.

Говоря о рентгеновских методах исследования, нельзя не упомянуть о флюорографии. Методика эта при правильной организации профилактического обследования населения играет существенную роль в раннем выявлении рака легкого и опухолей молочных желез.

При диагностике опухолей различной локализации из множества существующих методик определен тот минимум, который следует применять в обязательном порядке при данной локализации (см. соответствующие разделы частной онкологии). Могут быть использованы и другие, дополнительные методики, если результаты обязательных методик не удовлетворяют врача.

Радиоизотопная диагностика играет все более важную роль в онкологии. Современная онкологическая клиника уже не в состоянии обходиться без радиодиагностических исследований, которые в ряде случаев дают уникальную, только им присущую информацию, нередко - существенно дополняют результату других методов исследования, в частности рентгенологического. Сочетание различных методов диагностики с включением радиоизотопного значительно расширяет возможности ранней диагностики онкологического заболевания и определения степени его распространения, то есть стадии процесса, что имеет существенное значение при выборе терапевтических воздействий.

Радиоизотопная диагностика основана на избирательном накоплении меченого вещества в той или иной ткани организма. Для получения необходимого радиоактивного вещества различные биологические или химические препараты подвергаются метке радиоактивными изотопами, наиболее удобными по своим физическим свойствам для их обнаружения прибором, фиксирующим радиоактивное излучение (радиометр, скеннер, гамма-камера и др.).

Принципы диагностики злокачественных опухолей основаны либо на применении радиоактивных препаратов, накапливающихся в нормальных тканях органа (окружающих опухоль) и не поступающих в опухоль, либо на использовании радиоактивных веществ, избирательно накапливающихся в опухоли и не поступающих (или поступающих в незначительном количестве) в здоровые, окружающие опухоль, ткани. В первом случае на скеннограмме (или сцинтиграмме) виден орган, функционирующая ткань которого включила изотоп, и соответствующие расположению опухоли «холодные» очаги (не накопившие изотоп). Это так называемое негативное, или отрицательное, скеннирование играет большую роль в онкологической практике. Однако его нельзя считать абсолютно надежным. Отсутствие накопления радиоактивного вещества в органе еще не свидетельствует о наличии злокачественного новообразования. Любые патологические процессы, способные привести к исчезновению или резкому снижению функции паренхимы органа (воспалительные процессы, кисты, доброкачественные опухоли, рубцовые изменения и др.), препятствуют нормальному накоплению изотопа в соответствующем участке. Этим объясняется относительно большой процент ложноположительных результатов негативного скеннирования, который может быть уменьшен за счет применения дополнительных методов наследования и тщательного анализа клинических данных исследуемого.

Более надежными следует считать методы радиоизотопной диагностики, в основе которых лежит принцип селективного (избирательного) накопления радиоактивных изотопов в злокачественных новообразованиях. Многие из известных и вновь синтезированных веществ оказались необычайно полезными в диагностике злокачественных опухолей, однако универсального радиоактивного вещества для специфической диагностики злокачественных опухолей путем положительного скеннирования получить пока не удалось.

Туморотропность испытанных к настоящему времени радиофармацевтических препаратов определяется различными факторами. Часть этих веществ избирательно поступает в опухоль метаболическим путем, в связи с большой утилизацией в опухоли определенных веществ, вследствие изменения ее обмена веществ и более высокой по сравнению с нормальными тканями потребностью в этих продуктах (аминокислоты, некоторые белки, микроэлементы и, др.). Другие препараты могут задерживаться в опухоли механическим путем, вследствие известного изменения опухолевых сосудов, в частности нарушения их проницаемости, наряду с большой васкулярностью некоторых опухолей. Возможно также поступление изотопа в опухоль с использованием меченых антител к известным опухолевым антигенам. По-видимому, существуют и другие причины задержки в опухоли определенных веществ и возможные пути их использования, но в настоящее время они еще не изучены.

Использование известных туморотропных веществ для положительного скеннирования в значительной мере повышает диагностическую информацию. Однако отсутствие специфического вещества, тропного только к злокачественным опухолям, обусловливает определенный процент диагностических ошибок. Ложноположительные результаты бывают значительно реже, чем ложноотрицательные. Это объясняется тем, что туморотропные вещества, как правило, не поступают в доброкачественные опухоли, кисты, рубцовые ткани, но в то же время они не накапливаются в некротизирующихся участках опухоли и, наоборот, способны фиксироваться в активных воспалительных очагах. Последние 2 момента и таят в себе возможность ошибочных заключений.

Повышения качества диагностической информации можно добиться путем комбинированного использования средств для позитивного и негативного скеннирования. Таким образом можно дифференцировать злокачественные опухоли от кист, доброкачественных опухолей, Рубцовых, а иногда и воспалительных изменений.

Надежность скеннирования в диагностике опухолей во многом зависит от размера опухоли. При негативном скеннировании, с помощью современных приборов удается обнаружить опухоль диаметром не менее 2 см. Более мелкие опухоли можно выявить позитивным скеннированием и при использовании гамма-камер с большой разрешающей способностью.

Для дальнейшего уменьшения радиационной нагрузки на больного в процессе радиодиагностических исследований целесообразно применение короткоживущих изотопов. Это возможно лишь при наличии специальных приборов - генераторов радиоактивных веществ. Наиболее широко распространен генератор технеция (Тс 99). Возможно получение генераторов и других радиоактивных изотопов (Sr 87 , In 113 и др.).

Применение генераторов с наборами соответствующих реагентов, позволяющих получить необходимые меченые соединения непосредственно в радиодиагностической лаборатории, в значительной мере расширяет возможности исследования.

Негативное скеннирование приобрело большое распространение в диагностике опухолей печени (коллоидные растворы Au 198 , In 115 и др.), почек (неогидрин-Hg 203 и Hg 197), легких (MAA-I 131), щитовидной железы (I 131), селезенки (эритроциты, меченные Cr 51). Исследование позволяет уточнить место биопсии и является ценным дополнением к методам клинико-рентгенологической диагностики. Метастазы рака щитовидной железы диагностируются с помощью I 131 и положительного скеннирования.

Одним из первых туморотропных изотопов, примененных для диагностики опухолей, был P 32 , не потерявший значения и в настоящее время. Радиофосфорную диагностику применяли при всех злокачественных опухолях и различных их локализациях, при которых было технически возможно подведение датчиков, фиксирующих бета-излучение из опухоли. Радиометрия предполагаемой опухоли и симметричного здорового участка ткани в динамике позволяет количественно определить степень накопления изотопа. Накопление свыше 150% активности в подозреваемом участке в сравнении с заведомо здоровым с большой долей вероятности свидетельствует о наличии злокачественного процесса. В отличие от P 32 , являющегося чистым бета-излучателем, гамма-излучатели позволяют радиометрически определить не только поверхностные опухоли, но и глубоко расположенные.

В качестве агента для положительного скеннирования был предложен MAA-I 131 . Препарат вводят внутриартериально, после катетеризации артерии, питающей исследуемый орган, обычно по окончании ангиографии. Препарат накапливается в опухолевых капиллярах и задерживается в них более продолжительное время, чем в капиллярах нормальных окружающих тканей. Метод не может считаться надежным, так как пригоден для диагностики только тех опухолей, в которых широко развита капиллярная сеть, а упомянутая сосудистая картина свойственна далеко не всем злокачественным опухолям. Необходимость же одновременного исследования с селективной ангиографией усложняет процедуру и лишает изотопный метод его основных преимуществ: простоты, необременительности и безопасности для больного.

Исходя из взаимодействия антиген - антитело, можно добиться подведения к опухолям определенных меченых веществ. Например, известно, что ряд опухолей обладает повышенным содержанием фибриногена, поэтому антитела к человеческому фибриногену, полученные у животных и меченные I 131 , могут использоваться как агент для скеннирования.

Одним из наиболее распространенных туморотропных изотопов является Ga 67 в форме хлорида или цитрата. Наилучшие результаты получены при саркомах и лимфомах, а также при некоторых локализациях рака (рак легкого). Неплохие результаты получены в диагностике опухолей с Se 75 и особенно с Тс 99 -пертёхнетатом. В последнем случае обязательна «блокада» щитовидной железы перхлоратом аммония (500 мг) или калия (200 мг), принимаемыми за 30 мин до введения изотопа. Относительно новым направлением является использование меченых противораковых средств и радиосенсибилизаторов (блеомицин-In 111 , Тс 99 или Со 57 ; синковит-I 131 , нафтидон-I 131 и др.). Важно, что опухоли, накапливающие в больших количествах эти препараты, оказываются более чувствительными к терапии этими средствами.

Для диагностики первичных и метастатических опухолей костей применяют меченые остеотропные вещества (стронций-85-87, фтор-18, фосфаты-Тс 99 и др.). Диагностика опухолей мозга основана на нарушении гематоэнцефалического барьера и фиксации в опухоли многих веществ (неогидрин-Hg 203 , Hg 197 ; Tc 99 , Yb 169 ДТРА и др.). При поражении лимфатической системы особенно полезно комбинированное применение радиоизотопной лимфографии (Au 193) и туморотропных средств (Ga 67 , Тс 99).

В ранней диагностике злокачественных новообразований должны оказаться полезными радиоиммунологические методы исследования, которые позволяют выявить незначительные изменения в гуморальном составе организма, в частности использование международных стандартных радиоиммунологических наборов для определения карциноэмбрионального антигена и альфа-фетопротеина.

Повышение надежности радиоизотопной диагностики, наряду с поисками специфических туморотропных средств, зависит от совершенствования радиодиагностической аппаратуры, создания не только чувствительных приборов с большой разрешающей способностью, но и устройств для послойных (томографических) исследований органов.

Гистологическая и цитологическая диагностика. Прижизненное морфологическое (гистологическое и цитологическое) исследование является одним из наиболее достоверных методов диагностики; его роль в современных лечебно-профилактических учреждениях резко возрастает, особенно в онкологии. Заключение патоморфолога (гистолога, цитолога) помогает клиницисту в правильном распознавании заболевания и тем самым служит руководством к дальнейшим лечебным воздействиям, определяет характер и объем операции, сигнализирует о рецидивах, метастазах, эффективности предыдущего лечения, индивидуальных свойствах опухоли. Неоценима роль патоморфолога в выявлении предопухолевых процессов и ранних стадий злокачественных опухолей.

Гистологическая диагностика новообразований основывается на изучении клеток и тканевых структур, наблюдаемых в опухоли и патологически измененной ткани. Основными гистологическими критериями злокачественности новообразования служат атипия клеток, инфильтративный и деструктивный рост.

Цитологическая диагностика основывается на изучении морфологических признаков отдельных клеток и комплексов с учетом взаиморасположения в них клеток. Основными критериями злокачественности опухолевой клетки являются атипия и полиморфизм.

При обоих методах диагностики в качестве сравнительных эталонов служат ткани и клетки в различные периоды их развития (например, эмбриональном) и при различных физиологических и патологических состояниях (гормональные сдвиги, регенерация, воспаление и др.).

Широкому использованию цитологического исследования в онкологической практике способствовали следующие положительные качества метода: 1 - возможность распознавания рака в самой начальной (преклинической) стадии; 2 - доступность и безопасность получения материала из любой ткани и органа; 3 - возможность повторного исследования и динамического наблюдения за очагом поражения, подвергающимся или не подвергающимся лечебным воздействиям; 4 - обеспечение срочности выдачи заключений; 5 - простота приготовления препаратов, несложность оснащения лаборатории и низкая стоимость исследований.

Метод цитологического исследования оказался одним из тех, в которых остро нуждается профилактическая онкология, в частности в обеспечении массовости онкологического обследования населения, ибо метод обладает высокой информативностью, дешевизной исследований и возможностью массового охвата населения.

Использование цитологического метода при профилактических гинекологических осмотрах в и зарубежных странах повысило выявляемость рака шейки матки в 4 - 6, а предраковых изменений - в 15 - 20 раз.

Морфологическому исследованию подвергается биоптический, операционный, секционный материал, а также секреты и экскреты человеческого организма. Биопсия может быть открытой - эксцизионной (иссечение патологически измененного участка полностью, в пределах здоровых тканей) и инцизионной (частичное иссечение опухоли или очага поражения) или закрытой - пункционной. Закрытая биопсия является ценным и незаменимым методом обследования, обеспечивающим получение материала для гистологического и особенно цитологического анализа практически из любой части организма. Одновременное исследование материала биопсии гистологическим и цитологическим методами является наиболее результативным и целесообразным, ибо методы дополняют один другой.

Немедленное микроскопическое исследование в течение 15 - 20 мин иссеченной во время операции ткани носит название срочной биопсии и служит для установления точного диагноза и решения вопроса о характере и объеме оперативного вмешательства. Срочная микроскопическая диагностика требует высокой квалификации патоморфолога. В последнее время с этой же целью используют методы цитологического анализа, обеспечивающие ту же достоверность, но в еще более короткий срок - 3 - 5 мин.

Объектами цитологического исследования могут быть материалы биопсий аспирационной, пункционной, отпечатки с оперативно удаленных тканей, а также различные выделения человеческого организма (мокрота, влагалищный секрет и др.). По способу получения материала на исследование клиническая цитология подразделяется на: пункционную - изучение пунктатов; эксфолиативную - исследование секретов и экскретов, экскохлеационную - изучение соскобов с очагов поражения; аспирационную - исследование аспиратов из закрытых полостей (плевральная, брюшная и другие полости) и полых органов (пищеварительных, мочевыводящих и др.).

Для обеспечения полноценного морфологического исследования материал должен быть получен в достаточном количестве, непосредственно из очага поражения, причем из жизнеспособной (не некротизированной) ткани, а для гистологического препарата - на границе с окружающей здоровой тканью. В сопроводительном направлении помимо основных сведений о больном, клиническом диагнозе сообщается о локализации и глубине расположения очага поражения (опухоли), предпринимавшихся (и каких именно) лечебных воздействиях, гормональном состоянии организма, методе получения материала (пункция, соскоб, биопсия, радикальная операция и др.). Абсолютно недопустимо разделение иссеченной ткани или пунктата на несколько частей и отправление их в различные лаборатории. Чем более ранняя стадия злокачественного новообразования имеет место, тем большие требования предъявляются к забору, обработке и последующему микроскопическому исследованию материала. Результаты гистологической и цитологической диагностики опухолей в значительной степени зависят от метода забора и качества получаемого на исследование материала.

По препаратам правильно выполненной биопсии и оперативно удаленных тканей гистологический метод обеспечивает 96 - 100% достоверных заключений. Правильные цитологические заключения для опухолей разных органов и тканей составляют 50 - 95%. Это связано с рядом обстоятельств, среди которых важная роль принадлежит способу взятия, обработки, окраски материала и опыту врача.

Ошибки морфологических заключений делятся на гипердиагностические и гиподиагностические. Избыточная диагностика приводит к неоправданным и небезопасным вмешательствам. Гиподиагностика при раке опасна упущением своевременного срока лечения и перехода опухоли в запущенное состояние.

Причины ошибочных морфологических заключений могут быть связаны с рядом обстоятельств: 1) неполноценность полученного на исследование материала; 2) неполное использование имеющихся морфологических методов исследования; 3) пределы метода; 4) своеобразие опухоли, когда имеется несоответствие между морфологическими признаками и биологической потенцией опухолевых клеток; 5) неполнота и нечеткость клинических данных; 6) степень подготовки специалистов.

Существующие гистологические классификации новообразований различных органов и тканей еще несовершенны. Комитетом ВОЗ разработаны и рекомендованы к использованию 16 международных гистологических классификаций опухолей.

Цитологическая классификация опухолей еще не разработана. Предложенная международная цитологическая классификация по опухолям матки (1973) представляет собой фактически гистологическую классификацию, и в ней сохранено разделение рака на инвазивную и неинвазивную формы, чего до настоящего времени практически по цитограммам осуществить невозможно. При разработке цитологических классификаций, помимо основных критериев злокачественности, следует учитывать те изменения, которые претерпевают клетки, отделившиеся самопроизвольно (отделяемое влагалища, мокрота) или насильственно (при пункции, соскобе), тенденция к округлению, сдвиги в тинкториальных и биохимических свойствах и др.

При оформлении морфологического заключения следует пользоваться международной гистологической классификацией, в нем требуется отразить не только нозологическую форму, но и гистологический вариант опухоли, отметить степень анаплазии, распространение процесса, реакцию окружающих тканей, в частности присутствие лимфоидно-гистиоцитарного инфильтрата в очаге и по соседству с опухолью. По цитологическим препаратам не на все поставленные вопросы можно ответить. Судить об инфильтративном росте - важном признаке злокачественного процесса - цитологу можно лишь по косвенным признакам.

В гистологическом и цитологическом заключении должны быть описательная часть и диагноз, что позволит клиницисту избрать правильную тактику ведения больного. Морфолог может воздержаться от окончательного диагноза лишь в случаях неполноценного или недостаточного количества материала, доставленного на исследование.

При определении степени злокачественности опухоли учитывают ряд критериев: 1 - степень сходства опухолевых клеток с их материнскими аналогами - чем более злокачественна опухоль, тем в меньшей мере они похожи на материнские; 2 - сохранение опухолевыми клетками свойства формировать структуры нормальных прототипов; 3 - утеря или извращение функции (выделение секрета, образование кератогиалина); 4 - степень митотической активности - признак условный, он различен для опухолей разных тканей, органов и даже форм опухолей одной и той же ткани.

Дальнейший прогресс гистологической диагностики опухолей связан с обогащением ее данными гистохимических, энзимологических, иммунологических, цитогенетических, электронно-микроскопических исследований. Возможности цитологического метода также далеко еще не раскрыты. Его совершенствование будет продолжаться за счет выявления цитоморфологических признаков не изученных или мало изученных опухолей, а также дополнения данными цито- и энзимохимического, цитогенетического, иммунологического анализа, фазово-контрастной, суправитальной, люминесцентной, ультрафиолетовой, инфракрасной микроскопии уже изученных опухолей и благодаря совершенствованию клинических способов забора полноценного материала.
читайте так-же

При планировании исследования прежде всего необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента и особенности течения заболевания, а также знать принципы, возможности и ограничения каждого из методов, чтобы обеспечить максимально эффективную диагностику и лечение. Поэтому выбор метода диагностики и тактики исследования является одним из основных компонентов лечения онкологических пациентов, а анализ результатов кроме ответа на вопрос о наличии опухоли должен способствовать получению информации о типе опухоли, стадии опухолевого процесса и о вовлечении в патологический процесс смежных с пораженным органом анатомических структур.

Для квалифицированного и эффективного исследования с применением методов диагностики, а значит и успешного лечения онкологических больных, необходимо тесное взаимодействие онкологов, врачей-рентгенологов, радиологов, лаборантов, гистологов, иммунологов, врачей функциональной диагностики и др.

Консультация врача.

Первым существенным этапом в распознавании злокачественной опухоли является консультация врача, который проводит осмотр больного, выясняет историю развития заболевания, изменение его проявлений в течение времени (анамнез).

При опросе выявляется давность заболевания (появление первичных симптомов опухоли), динамика роста опухоли. Эти данные помогают распознавать визуальные формы рака: нижней губы, кожи, слизистой оболочки полости рта, опухоли мягких тканей, молочной железы. Опухоли же внутренних органов четких симптомов начала патологического роста обычно не имеют. Злокачественный рост в них чаще начинается на фоне хронического воспалительного процесса, без ярких симптомов. Уже образовавшаяся злокачественная опухоль в I и II стадии роста чаще всего безболезненна, без ярко выраженной симптоматики. Но тщательно собранный анамнез позволяет и в этих случаях заподозрить начало злокачественного новообразования. Академик А. И. Савицкий описал ряд малых неспецифических симптомов - "синдром малых признаков", одновременное наличие которых у больного является специфическим для злокачественной опухоли. Это:

1) немотивированная слабость, быстрая утомляемость,
2) похудание,
3) анемизация (малокровие, проявляющееся бледностью),
4) психическая депрессия.

В зависимости от локализации процесса в дополнение к перечисленным признакам появляются другие характерные признаки. Например, при раке бронхов - сухой надсадный кашель, повторные атипичные пневмонии; при раке прямой кишки - чувство неполного ее опорожнения, ложные позывы и т. д.

Онкологи, принимающие первичного больного, придают большое значение тщательности сбора анамнеза. Многие из них разъясняют больным знамение анамнеза в постановке диагноза и вспомнить все изменения в состоянии функций организма в последнее время. Однако, как и при других заболеваниях, анамнез дает только ориентировочные данные и может направить внимание на какой-то орган, где подозревается опухолевый процесс.

При осмотре больного врач исследует опухоль или область предполагаемой локализации ее; состояние регионарных и отдаленных лимфатических узлов (шейные, подмышечные, паховые). При опухоли кожи, губы, языка осмотр пораженного участка производится с помощью лупы. При подозрении на опухоль органов брюшной полости обследуются лимфатические узлы малого таза. У женщин обязательно необходимо проводить обследование per vaginum (через влагалище) и per rectum (через прямую кишку), у мужчин - per rectum. Эти исследования врач-онколог может провести самостоятельно или направить больного к специалисту гинекологу или урологу.

Рентгенологические методы

Рентгенографические обследование - является основным методом распознавания при опухолях легких, желудка, толстой кишки. Поэтому этот метод применяется при обследовании онкологических больных. Современная рентгенология широко применяет томографическое (послойное) исследование и с контрастированием органа. За последние годы значительно расширилось применение специальных методов исследования, таких как ангиография, бронхография, повышающих эффективность диагностических исследований, выполняемых в основном в стационаре. Флюорография, в особенности крупнокадровая, играет большую роль в профилактических осмотрах населения.

Рентгенологическое обследование является одним из основных, проводимых с профилактической целью. Каждый взрослый человек должен проходить профилактические осмотры и рентгенографию легких не реже одного раза в год.

Маммография - это специальное рентгеновское обследование молочной железы с использованием небольшой дозы рентгеновских лучей. Маммография помогает обнаружить в ткани железы уплотнения, которые трудно определить ощупыванием, а также другие изменения, которые могут указывать на возможное развитие опухоли ещё до того, как что-либо вообще можно прощупать. Снимки выполняются при некотором сдавлении молочной железы. Это делается для того, чтобы уменьшить дозу облучения и получить снимки более высокого качества. Обычно проводится по два снимка каждой железы. В ряде случаев проводятся дополнительные снимки.

Обследование лучше проводить на 7й - 10й день от первого дня менструального цикла, когда грудь менее болезненна. Женщинам в менопаузе маммография выполняется в любое удобное время. Как правило, рекомендуется, чтобы каждая женщина после 45 лет маммографию проходила ежегодно.

Компьютерная томография. Среди методов, позволяющих получать изображения различных участков человеческого тела, компьютерной томографии (КТ) отводится особая роль, а именно роль стандарта. Качество КТ-изображения, а значит и его информативность, зависят от физических характеристик и особенностей строения органа (плотности, концентрации электронов на единицу массы и других свойств биологических тканей), а также от энергии используемого рентгеновского излучения. Преимуществами КТ являются более высокое по сравнению с другими методами визуализации разрешение по контрасту, возможность получить за короткое время большое число поперечных проекций, что особенно ценно для локализации области, из которой в дальнейшем берется проба ткани для биопсии, а также для планирования хирургического вмешательства и последующей радиотерапии. Ограничением метода КТ при исследованиях внутренних органов является отсутствие возможности получать изображения от больших участков в продольных и фронтальных проекциях. Этот недостаток можно преодолеть, используя в ходе исследования специальные контрастные вещества.

Ультразвуковая томография (УЗИ, сонография)

Ультразвуковая томография - высокоинформативный метод исследования; применяется для диагностики опухолей органов брюшной полости (особенно печени, желчного пузыря, головки поджелудочной железы) и забрюшинного пространства (почек, надпочечников), малого таза (мочевого пузыря, матки и ее придатков: предстательной железы), щитовидной железы, мягких тканей туловища и т.д. Во время исследования также может быть выполнена прицельная пункция опухоли.

В последнее время с развитием современной аппаратуры широкое распространение получила допплеросонография - УЗИ-исследование с использованием эффекта Допплера. При этом стало возможным наблюдать направление и скорость кровотока в сосудах органа или патологического образования, что дает дополнительную ценную информацию о его строении.

Поскольку ультразвуковая томография сочетает в себе высокую информативность с простотой и безопасностью исследования, она широко используется как обязательный метод исследования при подозрении на рак любых локализаций для исключения наличия метастазов во внутренние органы и в первую очередь печень.

Эндоскопический метод

Эндоскопический метод исследования благодаря достижениям современной электроники и оптики приобрел решающее значение для ранней диагностики рака внутренних локализаций: желудка, пищевода, толстой и прямой кишок, бронхов. Эндоскопические аппараты с волоконной оптикой (гастроскопы, интестиноскопы, колоноскопы, бронхоскопы и др.) дают возможность тщательно осмотреть всю слизистую оболочку внутренних органов, произвести цитологическое исследование, а при подозрении - взять кусочек ткани для гистологического исследования.

Эндоскопически можно осмотреть не только полостные органы, но и естественные полости нашего тела - грудную (плевральную) полость, брюшную, полости суставов, средостение и др. Осмотр плевральной полости (торакосткопия) и брюшной (лапароскопия) применяются для внешнего осмотра внешней поверхности внутренних органов.

Лабораторные исследования.

Клинические анализы: анализ крови, мочи, желудочного сока, кала необходим в диагностике первичного больного. Наличие скрытой крови в моче, кале, мокроте является важным симптомом злокачественной опухоли. Существенное значение имеет установление факта нарастающей анемизации.

Биохимические методы исследования дают полезную информацию при обследовании онкологических больных. Хотя специфических биохимических изменений в организме онкологических больных не установлено, при некоторых опухолях выявляются некоторые характерные изменения. При диссеминированном раке предстательный железы высокий уровень кислой фосфатазы установлен у 75% больных (однако при локализованном раке - ниже 20%); при раке поджелудочной железы - увеличение амилазы (25%), при раке печени - увеличение печеночной фракции щелочной фосфатазы.

Большое практическое значение имеет обнаружение высокого уровня к-фетопротеина при раке печени, яичка, различных тератокарциномах; карциноэмбрионального антигена - при раке толстой кишки; хорионического гонадотропина - при хорионэпителиоме матки и яичка.

Биохимические тесты могут обнаружить эндокринную секрецию опухоли и объяснить многие клинические синдромы, обусловленные тканеспецифической или паранеопластической эндокринной активностью. Выявляется высокий уровень АКТГ, антидиуретического, паратиреоидного, тиреостимулирующего, фолликулостимулирующего, лютеотропного, меланостимулирующего гормона, эритропоэтина; кортизола, адреналина, норадреналина, инсулина, гастрина, серотонина и т. д.

Биохимические методы позволяют выяснить содержание рецепторов некоторых гормонов в опухолевой ткани (эстрадиол, прогестерон, тестостврон, кортикостероиды). Такой анализ производят при биопсии или удалении опухоли с быстрым замораживанием ткани; результат исследования полезен при выработке лечебной тактики (например, при раке молочной железы и др.).

Достижения генетики и молекулярной биологии последних десятилетий открывают в перспективе принципиально новые возможности в диагностике и лечении злокачественных новообразований. Влияние конкретных генетических нарушений, лежащих в основе опухолевого роста, позволило обнаружить специфические молекулярные маркеры. На их основе разрабатываются тесты ранней диагностики опухолей. В настоящее время сформировалось несколько направлений использования молекулярных тестов в онкологии. Сами методы диагностики еще должны пройти клинические испытания.

Цито- гистологические методы

Цитологический метод исследования получил заслуженное признание и распространение. Простота и доступность его использования в поликлинических учреждениях, а главное - достоверность позволяют во многих случаях распознавать ранние формы злокачественного процесса. Впервые он был применен при диагностике рака шейки матки. В мазках со стенок влагалища были обнаружены раковые клетки. В настоящее время цитологический метод широко применяется при исследовании мокроты больных с подозрением на рак бронхов, легких, выделений из соска молочной железы и пунктата из опухоли, которые дают возможность более рано поставить диагноз рака молочной железы. Исследование промывных вод желудка, мочи помогает в установлении более точного диагноза. При подозрении на рак языка, нижней губы, кожи диагноз может быть поставлен в самой ранней стадии при использовании цитологического исследования отпечатков изъязвленного места.

Биопсия - иссечение или скусывание кусочка опухоли или подозрительной на опухоль ткани для гистологического исследования. Она бывает тотальной, когда весь опухолевый узел или подозрительный на метастаз лимфатический узел удаляется целиком. Если для исследования, иссекается лишь участок опухоли или подозрительной на опухоль ткани - это инцизионная биопсия. Биопсию впервые в мире произвел в 1875 г. основоположник патологической анатомии в России М. М. Руднев. Широкое применение биопсия нашла в онкологических учреждениях, как один из достоверных диагностических методов. Биопсия широко используется в поликлинических учреждениях при эндоскопических исследованиях прямой и толстой кишок, шейки матки и других органов. Полученный при этом материал передается в патологоанатомическое отделение или используется (для срочного гистологического исследования), или погружается в фиксирующую жидкость, если биопсийный материал направляется через некоторое время. Если материал для гистологического исследования получают с помощью специальной или обычной инъекционной иглы, биопсия называется пункционной. В онкологических кабинетах и отделениях поликлиник пункционная биопсия производится обычно тонкой инъекционной иглой. Одновременно из полученного путем аспирации материала приготовляются 1-2 и более цитологических мазков, которые направляются в клиническую лабораторию к цитологу.

При подозрении на меланому, на озлокачествление пигментного пятна или пигментной бородавки биопсия, как правило, противопоказана.

Новейшие методы диагностики с использованием современных достижений науки в области лучевой, магнитной и ядорной физики

Радиоизотопная диагностика. В онкологической практике применяется метод сканирования органов при подозрении их на опухолевое поражение (первичное или метастатическое). Метод контактной бета-радиометрии используется в диагностике меланом кожи, при поверхностно расположенных опухолях молочной железы, при болезни Педжета.

Радионуклидные методы. Радионуклидные методы весьма перспективны (имеется в виду создание опухолеспецифических меченых антител). В настоящее время для диагностики применяют сцинтиграфию костей скелета, мозга, легких; для характеристики функционального состояния - сцинтиграфию почек, печени.

Радиоиммунологическое исследование основано на анализе содержания моноклональных антител в исследуемых тканях, позволяет выявлять многие виды опухолей на ранних этапах развития процесса, когда размеры опухолей малы. Тесты на обнаружение антител, специфичных для определенного вида опухолей, позволяют наиболее эффективно решать проблему низкого разрешения по контрасту между тканями сходной плотности, характерного для обычных рентген-исследований.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) - это метод получения изображений, индуцированных сигналом ядерного магнитного резонанса. Принципиальным отличием МРТ от КТ является то, что при МРТ измеряемой величиной является намагниченность ядер определенного типа, находящихся в выделенном элементе объема, в то время как при КТ - коэффициент поглощения рентгеновского излучения различными биологическими тканями. Клиническое применение метода МРТ заключается в изучении пространственного распределения ядер водорода, фосфора и некоторых других элементов в теле человека. Основной величиной, регистрируемой в МР-исследовании, является отклик магнитных ядер на воздействие переменного магнитного поля, который зависит от плотности ядер и других параметров, специфичных для каждого участка тела.

Преимущества МРТ: метод позволяет достигать исключительно высокого контрастирования тканей, получать в ходе одного исследования изображение во всех анатомических проекциях, изучать динамические процессы, связанные с движением биологических жидкостей (крови, ликвора, мочи, желчи), а также, благодаря применению контрастных веществ, с высокой точностью различать перитуморальный отек и собственно опухоль. К недостаткам МРТ следует отнести довольно высокую (не только в Украине, но и во всем мире) стоимость исследования, а также невозможность его проведения при наличии у пациента ферромагнитных имплантатов.

ЯМР-спектроскопия in vivo. История ядерного магнитного резонанса (ЯМР) началась с открытия в начале 40-х годов прошлого века фундаментального физического явления - магнитного резонанса. На протяжении десятилетий многие аспекты его развития были связаны с исследованием свойств и структуры различных химических веществ. Совершенствование техники исследования расширяло круг решаемых с применением ЯМР задач и позволяло исследовать все более сложные объекты, в частности структуру биомолекул и их функции в организме на уровне клеток.
Получаемая in vivo биохимическая информация, которая характеризует уровень энергообеспечения клеток и особенности метаболизма в выделенном участке любой биологической ткани, позволяет онкологу получить весьма ценные сведения (дополняющие данные МРТ-исследования) о наличии и типе опухоли, степени ее злокачественности и сохранности органов и систем. Особенно значима метаболическая информация, получаемая при динамическом исследовании пациентов с онкопатологией: она дает возможность поэтапно оценивать эффективность лечения, подбирая дозу препарата или лучевого воздействия, фиксируя мгновенные либо отдаленные реакции на проводимую терапию.
Среди множества клинических приложений метода МРС наибольшее число относится к исследованию пациентов с опухолями головного мозга.

Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) является исключительно эффективным методом клинических исследований пациентов с онкопатологией; его широкое распространение в последнее десятилетие связано прежде всего с разработкой и техническим усовершенствованием приборов, предназначенных для исследования всего тела. ПЭТ позволяет получать уникальную информацию о метаболической активности опухолей и изменениях метаболизма, связанных с проводимой терапией. По скорости и интенсивности накопления изотопомеченных метаболитов или специальных лекарственных препаратов можно судить о биологических особенностях опухолевой ткани по сравнению с тканью интактной, а также - что особенно ценно для онкологии - оценивать эффективность лечения и составлять прогноз дальнейшего течения процесса.

Термография. Это создание с помощью специального аппарата, чувствительного к инфракрасному (тепловому) излучению, изображения тела человека, где разными цветами отображаются участки с разной температурой кожи. Термографическое исследование молочных желез позволяет диагностировать раковое поражение у 80-87 % исследуемых. Сочетание термографического исследования с рентгенологическим повышает точность диагностики этой локализации до 99 %. Термографическое исследование эффективно при диагностике рака щитовидной железы, при меланоме кожи.

Заключение.

Разработка быстрых методов лабораторной диагностики, в том числе иммунологических, создание новых контрастных веществ для КГ и МРТ и новых препаратов и методик для ПЭТ, однофотонной эмиссионной томографии и in vivo, МРС - это новый этап развития методов диагностики и лечения онкозаболеваний. Благодаря совершенствованию методов диагностики, направленных на выявление опухоли и изучение изменений метаболических процессов в организме под влиянием опухоли, сокращается время исследования и упрощаются диагностические процедуры, которые удается проводить амбулаторно. Применение современных методов диагностики не уменьшает ценности гистологических исследований. Только анализ всей совокупности данных, полученных с использованием разнообразных методов диагностики, способствует правильной интерпретации результатов исследований и эффективному лечению.

Применение разнообразных методов диагностики необходимо для выявления опухолевого процесса, определении его стадии и выбора тактики лечения больных, страдающих онкологическими заболеваниями. Во многих случаях для дифференциальной диагностики необходимо провести несколько исследований, используя различные методы. При планировании исследования прежде всего необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента и особенности течения заболевания, а также знать принципы, возможности и ограничения каждого из методов, чтобы обеспечить максимально эффективную диагностику и лечение. Поэтому выбор метода диагностики и тактики исследования является одним из основных компонентов лечения онкологических пациентов, а анализ результатов кроме ответа на вопрос о наличии опухоли должен способствовать получению информации о типе опухоли, стадии опухолевого процесса и о вовлечении в патологический процесс смежных с пораженным органом анатомических структур. Для квалифицированного и эффективного исследования с применением методов диагностики, а значит и успешного лечения онкологических больных, необходимо тесное взаимодействие онкологов, врачей-рентгенологов, радиологов, лаборантов, гистологов, иммунологов, врачей функциональной диагностики и др.

1) немотивированная слабость, быстрая утомляемость,

2) похудание,

3) анемизация (малокровие, проявляющееся бледностью),

4) психическая депрессия.

Смотри так же:

Раздел 3. Профилактические осмотры населения и роль врача-стоматолога в предупреждении и своевременном выявлении злокачественных новообразований челюстно-лицевой области Раздел 5. Классификация опухолей

Раздел 4. Методы обследования онкологических больных и принципы диагностики злокачественных новообразований

Во время проведения профилактических осмотров с целью выявления предопухолевых заболеваний и ранних форм злокачественных опухолей необходимо, прежде всего, проводить обследование органов, которые наиболее часто поражаются злокачественными опухолями: кожу лица, губы, язык и слизистую оболочку полости рта.

Физикальное обследование.

Начиная осмотр кожи, обращают внимание на наличие трещин, которые продолжительное время не заживают, язв, пигментных пятен, на долго существующие экзематозные высыпания, бородавки, которые активно растут, узелки, уплотнение кожи, в особенности профессиональные кератозы. Такие больные должны быть детально обследованы в дерматологических лечебных учреждениях при необходимости с проведением морфологической верификации.

Стоматологам и зубным врачам во время проведения массовых осмотров полости рта с целью санации и лечения следует обращать внимание на язвы слизистой оболочки, которые долго не заживают, трещины красной каймы губ, белые плотные, шершавые пятна слизистой оболочки рта или губ. При безуспешном лечении этих элементов повреждения в течение 7-10 дней врач обязан направлять больных на консультацию к онкологу.

Обследование губ, языка, слизистой оболочки полости рта необходимо начинать с опрашивания больного про наличие у него неприятных, мучительных ощущений во время разговора и приема пищи. Во время объективного обследования особое внимание следует обращать на те участки, где наиболее часто встречаются злокачественные новообразования: красное окаймление нижней губы, боковую поверхность языка, корень языка, слизистую оболочку дна полости рта, щеки. Во время объективного обследования нижней губы обращают внимание на сухость красной каймы, ее матовую поверхность, уплотнение эпителия, трещины, шелушение, наличие ячеек, лейкоплакию, язвы, в особенности с повышенными в виде валика краями.

Во время осмотра полости рта и языка также следует обращать внимание на наличие длительно существующих эрозий, язв, трещин, беловатых пятен, бляшек, узелков и уплотнений. Очень важно определить размеры инфильтратов вокруг язвы, плотность и болезненность (или безболезненность) образования, его смещение относительно окружающих тканей, кровоточивость тканей опухолевидного образования. Осмотр полости рта следует проводить при достаточном освещении, по показаниям, применяя лобный рефлектор, бинокулярную лупу и прочие инструменты. Целесообразно широко внедрять методы стоматоскопии, с применением окраски слизистой оболочки полости рта.

Очень ценным диагностическим признаком есть движимость зубов, которая не связана с воспалительными заболеваниями периодонта и пародонта. При подозрении на новообразование верхней челюсти обращают внимание на наличие или отсутствие асимметрии лица, наличие или отсутствие деформации альвеолярного отростка и твердого неба, нижнего края орбиты, изменения размеров и формы глазной щели, экзофтальм. Проверяют выраженность носового дыхания, выясняют жалобы на головную боль, носовые кровотечения, характер носовых выделений.

Пальпаторно определяют конфигурацию, консистенцию, размеры слюнных желез, определяют состояние их выводных протоков, характер секрета.

Обязательным является определение состояния регионарных лимфатических узлов - подбородочной, поднижнечелюстной области, вдоль кивательных мышц, сонных и боковых треугольников шеи и надключичных участков. Следует помнить, что довольно часто наблюдается перекрестное метастазирование (билатеральное и контралатеральное).

При пальпации щитовидной железы обращают внимание на увеличение размеров, консистенцию железы, наличие уплотнений, узлов. При наличии патологических изменений необходимо ультразвуковое исследование (УЗИ), по возможности сканирование. Все узловые образования и уплотнения щитовидной железы подлежат цитологическому исследованию, причем пункцию для получения материала следует делать под контролем УЗИ.

При выявлении патологических процессов в челюстно-лицевом участке врач-стоматолог должен взять оттиски (мазки - соскобы) с язвы или сделать пункцию опухоли или увеличенного лимфатического узла для цитологического исследования, выполнить биопсию.

Рентгенологические обследования.

Рентгенодиагностика занимает одно из значимых мест в выявлении опухолей человека. Задача исследователя состоит в установлении первичной локализации, расположенности процесса и диагноза заболевание. При подозрении на опухоль челюстей проводится рентгенологическое обследование больного (обзорные и прицельные рентгенограммы челюстей, дополнительных пазух носа, сиалография, рентгенография дополнительных пазух носа с контрастированием, компьютерная томография и др.).

Рентгенодиагностика базируется на симптомах, которые определяют точную локализацию, форму, размеры отдельных органов и патологического очага. Кроме традиционных исследовательских приемов - рентгеноскопии и рентгенографии, в данное время применяют томографию, в частности, компьютерную, а также методы с применением искусственного контрастирования: ангиография, пневмография, лимфография, сиалография, гайморография.

Рентгенологическое исследование, которое проведено в динамике наблюдения после лечения, разрешает оценить его эффективность, своевременно обнаружить рецидив и решить вопрос о дальнейшей лечебной тактике.

· У больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи обязательно выполняют рентгенологическое исследование органов грудной клетки для выявления метастазов в средостении и легких. По показаниям с этой же целью осуществляют рентгенологическое исследование других органов и отделов скелета. Несмотря на информативность рентгенологического исследования, обнаружить с его помощью внутриэпителиальный или микроинвазивный рак невозможно. Рентгенологические методы выявляют опухоль диаметром 1 - 2см, при которой в 15 % случаев имеются микрометастазы. Поэтому диагноз такой опухоли не является ранним, он в лучшем случае своевременный.

· Рентгенография костей лицевого черепа выполняется по общим правилам. Иногда достаточно краниографии в прямой и боковой проекциях для решения вопроса о наличии злокачественной опухоли и о границах ее распространения. Для уточнения изменений стенок гайморовой пазухи и состояния нижнего края орбиты выполняют рентгенограмму в носоподбородочной (затылочно-подбородочной) проекции. Эта же проекция информативна для исследования лобной кости, орбиты, скуловой кости и дуги. Для детального исследования состояния альвеолярного отростка верхней челюсти с зубами и небом рекомендуется проведение внутриротовой рентгенографии верхней челюсти в прикус. Внутриротовые контактные рентгенограммы боковых отделов верхней челюсти дают возможность изучить состояние зубов с альвеолярными отростками от латерального резца до третьего моляра и нижние отделы гайморовой пазухи (альвеолярные бухты). Для диагностики опухолей нижней челюсти выполняется внеротовая рентгенография в передней, обзорной (носолобной) и боковых проекциях. Для исследования состояния альвеолярного отростка и нижних зубов выполняется контактная внутриротовая рентгенография.

· В последнее время для исследования челюстно-лицевого участка широко используются методы панорамной рентгенографии . Следует различать ортопантомографию - послойное панорамное исследование челюстей и обычную панорамную рентгенографию. При отсутствии специального рентгенологического оснащения можно использовать предложенный В.Д. Сидорой и соавторами упрощенный метод панорамной рентгенографии лицевого черепа. Изображения получаются с помощью обычного рентгенологического аппарата на пленку в гибкой кассете. Панорамная рентгенография одновременно дает изображение верхней и нижней челюстей; много мелких деталей на панорамных рентгенограммах различаются лучшее, чем на обычных.

· Томография - метод послойного рентгенологического исследования. У больных раком верхней и нижней челюсти, опухолях других органов полости рта томография дает возможность ориентировочно определить границы злокачественного роста. Послойное исследование гайморовых полостей, верхней и нижней челюсти проводят в прямой и боковой проекциях. Выделяют слои с интервалом 0,5 - 1,0 см. Томографический метод дает возможность обнаружить участки экзофитного роста, определить размеры патологического очага и его соотношение с окружающими тканями, участка костной деструкции, состояние пневматизации гайморовых пазух.

· Компъютерная томография (КТ) - принадлежит к наиболее современным методам лучевой диагностики. КТ базируется на принципе построения рентгеновского изображения органов и тканей с помощью ЭВМ. Метод имеет значительные преимущества перед обычным рентгенологическим исследованием, а именно:

u КТ на порядок чувствительнее, чем обычная рентгенография;

u с помощью КТ получают четкое изображение органов и опухоли исключительно в той плоскости, в которой проводится исследование, без наложения соседних структур;

u КТ дает возможность делать точные измерения исследуемых объектов;

u КТ разрешает не только изучать состояние определенного органа, но и определить взаимоотношение с окружающими тканями и органами.

Диагностически-информативную ценность КТ можно увеличить методом контрастирования соответствующих органов, систем или тканей.

· Сиалография. Вследствие введения контрастного вещества в систему выводных протоков слюнных желез можно диагностировать опухоли околоушных и поднижнечелюстных желез.

· Ангиография - введение контрастного водорастворимого вещества в сосуды, после чего выполняется серия рентгеновских снимков в прямой и боковой проекциях. Варианты ангиографии: артериография, флебография, лимфография.

Рентгенсемиотика опухолей челюстно-лицевого участка.

Деформация (изменение формы) челюсти может наблюдаться в виде утолщения кости, вздутия или утончения.

Утолщение кости всегда связано с образованием дополнительного костного вещества, которое наиболее часто возникает периостальным путем вследствие реакции надкостницы. Встречается при периферически расположенных остеомах, остеогенной саркоме, ретикулосаркоме, саркоме Юинга.

Вздутие кости - внутрикостный патологический процесс, который вызовет увеличение объема кости с уменьшением количества костной ткани. Наблюдается при кистах челюстей, амелобластомах, остеобластокластомах (гигантоклеточных опухолях), миксомах, фиброзной дисплазии.

Симптом разрежения кости обусловлен остеопорозом, деструкцией и остеолизом.

u Остеопороз - дистрофический процесс, во время которого происходит уменьшение и утончение костных балок с замещением костной ткани остеоидным веществом, жировой тканью, кровью. По характеру теневой картины различают очаговый (пятнистый) и диффузный (равномерный) остеопороз. Очаговый остеопороз - отдельные очаги разрежения костной ткани диаметром 1,0 - 5,0мм с четкими контурами. При диффузном остеопорозе часть кости равномерно разреженная, кортикальный пласт утончен, иногда разволокнён, костно-мозговые пространства расширены.

u Деструкция - разрушение костной ткани с замещением ее патологической тканью (гной, грануляции, опухолевая ткань и др.). Деструкция возникает при остеомиелитах и злокачественных опухолях челюстей, при прорастании в кость злокачественных опухолей из мягких тканей и образованием краевых дефектов, часто с неравными и нечеткими контурами.

u Атрофия может быть как физиологической, так и обусловленной патологическим процессом. Атрофия того или другого отдела челюсти обусловлена давлением близлежащей мягкотканной опухоли (фиброма, ангиома, саркома и др.).

Остеосклероз - процесс, морфологически противоположный остеопорозу. Характеризуется увеличением костных трабекул в единице объема, костно-мозговые пространства уменьшаются. Остеосклероз наблюдается у больных остеогенной саркомой, ретикулосаркомой, саркомой Юинга , при остеобластических метастазах.

Периостальные изменения (периостальное наслоение) в зависимости от формы бывают линейные, пластинчатые, перерыв их с образованием крыши Кодмана, лучистые, игловидные и прочие.

u Линейное периостальное наслоение на рентгенограмме обнаруживаются в виде дополнительной тени линейной формы параллельно поверхности кости. Встречается у больных саркомой Юинга, но это более характерный признак воспалительных процессов.

u Пластинчатое (луковицеобразное) наслоение в виде нескольких линейных теней, расположенных параллельно одна к одной и к поверхности кости, свидетельствуют о волновом течении процесса. Встречаются у больных саркомой Юинга и при хронических воспалительных процессах.

u Периостальные изменения в виде крыши Кодмана (козырька) имеют вид дополнительной тени треугольной формы, расположенной под острым углом к костной поверхности. Такие периостальные изменения характерны для центральных сарком с прорастанием в мягкие ткани. Сначала наблюдается оттискивание надкостницы, потом - прорастание его в центральных отделах, а в периферических отделах происходит обизвествление.

u Игловидные изменения (спикулы) характерны для злокачественных опухолей, в частности - периферических остеосарком. Рентгенологически они выглядят как линейные тени, ориентированные веерообразно к костной поверхности.

Во время анализа рентгенологических признаков очагов остеопороза и остеосклероза необходимо обращать внимание на их количество, форму, размеры, характер контуров, структуру, их отношение к корням зубов и фолликулов. Доброкачественные и злокачественные опухоли, как правило, поражают одну кость, а для системных заболеваний и метастазов злокачественных опухолей в кости черепа характерным есть поражение нескольких костей. Множественные, хорошо очерченные или с нечеткими границами очаги деструкции округлой формы наблюдаются в челюстях при миеломной болезни, при которой челюсти поражаются у 30% больных. Типичной локализацией очагов поражения есть участок премоляров и венечный отросток нижней челюсти (плоские кости).

Амелобластома (адамантинома) локализуется преимущественно в ангулярном отделе нижней челюсти, фолликулярные кости - в участке премоляров и моляров нижней челюсти, хондросаркома - во фронтальном отделе верхней челюсти, остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль)- в участке первого и второго нижних моляров.

Одиночные очаги деструкции костной ткани с нечеткими контурами наблюдаются у больных остеомиелитом, фиброзной дисплазией, злокачественными опухолями (рак, остеогенная и хондросаркомы, метастазы злокачественных опухолей разных локализаций). Радикулярные, фолликулярные, резидуальные и фисуральные кости определяются в виде солитарных очагов дефектов костной ткани. Поликистозные поражения могут наблюдаться у больных с амелобластомой, миксомой, остеобластокластомой. В зависимости от формы и размеров разных вариантов поликистозного поражения их сравнивают с пчелиными сотами, мыльными пузырьками, теннисной ракеткой.

Рентгенологическая картина в виде “мыльных пузырьков” обусловлена проекционным наложением очагов деструкции кругловатой и овальной формы, которые отличаются размерами один от другого. Картина, которая напоминает пчелиные соты , обусловлена наложением более или менее одинаковых по размерам и форме очагов деструкции костной ткани. Рентгенологическая картина в виде теннисной ракетки обусловлена наложением множественных очагов деструкции костной ткани треугольной и прямоугольной формы.

Для доброкачественных опухолей и костей челюстей более характерной есть кругловатая и овальная форма очагов дефектов с четкими границами.

Оценка контуров патологического очага имеет большое значение в дифференциальной диагностике: они могут быть ровными и неровными, четкими и нечеткими. Четкие контуры наблюдаются при амелобластоме, кистах, одонтоме, остеоме. При внутрикостных ангиомах контуры могут быть нечеткими. Нечеткость контуров злокачественных опухолей обусловлена инфильтрирующим характером роста.

При присоединении вторичного воспалительного процесса также изменяется характер контуров - теряется четкость их границ. Потеря четкости контуров может бить и признаком малигнизации доброкачественных опухолей.

Патологическая костная ткань может быть однородной (гомогенной), то есть наблюдается только разрежение или только уплотнения; иногда соединяется одно с одним. Тень может быть многокамерной, коморчатой, за счет костных перепонок между отдельными полостями (амелобластома, остеобластокластома, ретикулосаркома, миксома, некоторые кости, внутрикостная гемангиома и др.).

Во время анализа рентгенограмм челюстей изучают состояние корней зубов, а у детей - зачатков постоянных зубов. Доброкачественные опухоли с экспансивным ростом и кости в зоне их расположения вызывают расхождение (дивергенцию) корней и восхождение (конвергенцию) коронок зубов. Патологическая резорбция корней зубов чаще случается при злокачественных новообразованиях. Доброкачественные опухоли и кисты вызовут смещение зачатков постоянных зубов, при злокачественных опухолях они втягиваются в патологический процесс.

Среди других методов лучевой диагностики в онкологии широкого распространения приобрели радионуклидные исследования, магнитно-резонансная (ядерная) томография (МРТ), ультразвуковые исследования (УЗИ) и термография, в частности, компьютерная.

Радионуклидные исследования.

В основе этих методов лежит принцип неравномерного распределения введенных с диагностической целью радионуклидов, как в самой опухоли, так и в окружающих тканях. Например, соединения фосфора активно включаются в раковую клетку в связи с повышенной активностью обменных процессов в тканях с высокой митотической активностью. Упомянутое свойство служит основой диагностики злокачественных процессов кожи (Р32), костей, слюнных желез (Тс99), щитовидной железы (I131).

Однако, некоторые органотропные препараты - натрия йодид (І131) и др., вследствии стойкой дедифференциации (анаплазии) опухолевых клеток могут накапливаться в опухолях в меньшем количестве.

В зависимости от характера полученной информации, которая обусловлена как локализацией исследуемого органа, так и видом излучения, все методы радионуклидной диагностики можно разделить на две основных группы:

· радиография (сканирование) дает информацию о топографических особенностях исследуемого объекта, его форму, размеры, функциональные особенности. Опухоли на сканограммах имеют вид участков или сниженного накопления радиофармпрепаратов - “холодный узел”, или зон повышенной концентрации радиофармпрепарата “горячий узел”.

· радиометрия разрешает проводить измерения уровня накопление радиофармпрепарата в самой опухоли и для сравнения - в окружающих здоровых тканях, или в симметричных интактных тканевых участках тела больного.

Магниторезонансная (ядерная) томография (МРТ).

Принцип получения МР-томограмм базируется на возможности изменения реакции ядер водорода (которых очень много в организме человека) в ответ на применение радиочастотных импульсов в стабильном магнитном поле. Это дает возможность получить соответствующий сигнал и использовать его для построения томографического изображения. Метод считается безвредным для организма человека. Опухоли головы и шеи, даже диаметром до 1см, увеличенные лимфатические узлы на МР-томограммах дифференцируются лучше, чем на компъютерной томограмме. Тем не менее, тканевые характеристики МР-томограмм не дают возможности уверенно дифференцировать злокачественные и доброкачественные новообразования.

Ультразвуковое исследование (УЗИ), или сонография.

Принцип действия УЗИ аппаратов базируется на регистрации и анализе ультразвуковых лучей, которые отразились от границы двух сред с разной акустической плотностью. Метод дает возможность регистрировать эхосигналы на границе тканей, которые даже мало отличаются по акустической плотности, поэтому он более информативен при исследовании мягких тканей и паренхиматозных органов, чем традиционное рентгеновское исследование. В особенности широко метод применяется для диагностики опухолей щитовидной железы, молочных желез, лимфоузлов шеи, слюнных желез. Метод дешевый, практически безвредный для здоровья. УЗ-аппаратура - очень распространена в лечебных учреждениях.

Термография.

Перспективный, экономный и безвредный метод исследования. Применение метода основано на выявлении термоассиметрии (гипер- или гипотермических участков). Метод дает возможность проводить топическую диагностику патологических процессов, оценивать эффективность проведенного консервативного лечения. По разности температур можно различить воспалительные очаги, доброкачественные и злокачественные процессы.

Цитологическое исследование.

Для цитологического исследования пунктатов материал берется с помощью сухого стерильного шприца с хорошо притертым поршнем и сухой инъекционной иглой. После укола иглы в патологический очаг выполняется несколько всасывающих движений, потом содержимое иглы выталкивают поршнем на 2-3 сухих предметных стеклышка. Другим предметным стеклышком это содержимое превращают в тонкий мазок. Если материал получен в виде жидкости (серозной, геморрагической и др.), то немедленно, после взятия ее от больного, в жидкость следует добавить раствор цитрата натрия из расчета Імл на 10мл жидкости. Промывные воды, транссудаты, экссудаты, необходимо посылать на исследование в полном объеме.

С эрозивных или язвенных поверхностей кожи, слизистой оболочки губ, полости рта, языка материал получают с помощью мазка, мазка - отражения, соскоба. Перед эксфолиативным исследованием на поверхности, которая подозрительна на малигнизацию, тщательно снимают сухие или гнойные корочки, некротический налет, слизь для лучшего доступа к патологическому очагу.

Во всех случаях материал для цитологического исследования берется врачом, который обследовал или оперировал больного. В направлениях на цитологическое исследование мазков (пробирок, флаконов) обязательно пишут фамилию больного и номер истории болезни или амбулаторной карточки, отделение, медицинское учреждение, кабинет, где обследуют или оперируют больного. Обязательно указывают: откуда взят материал (орган, анатомический участок), каким путем (отражение, пунктат, промывные воды и др.), описывают его макроскопический вид. Следует указать клинический диагноз и проведенное лечение. Материал для цитологического исследования необходимо доставлять непосредственно после получения его от больного. Ответственность за доставку материала полагается на отделение, в котором проводится обследование больного. Наличие в материале атипичных клеток не является достоверным основанием для установления диагноза злокачественной опухоли, поэтому цитологических исследований может быть несколько. Правильно выполненное цитологическое исследование обеспечивает достоверность диагноза в 78% - 90% случаев.

Биопсия.

Биопсия - прижизненное удаление кусочка ткани для диагностического патогистологического исследование. Это наиболее точный метод диагностики опухолей, в частности, их ранних стадий. Биопсия дает возможность диагностировать и другие процессы - доброкачественные опухоли, воспалительные процессы, гиперпластическое образование. Биопсия необходима также для уточнения уже установленного диагноза и проведения дифференциальной диагностики. Повторная биопсия дает возможность проследить морфологическую динамику патологического процесса под влиянием на него лечебных средств, оценить эффективность лечения.

Различают следующие формы биопсии:

· инцизионнаяная биопсия - иссечение одного или нескольких кусочков опухоли (при опухолях больших размеров). Иссечение ткани осуществляется скальпелем, электроножом, электропетлей, конхотомом. Во время проведения биопсии следует избегать сильной инфильтрации анестетиком самой опухоли, лучшее применить проводниковое или общее обезболивания. Проведение инцизионной биопсии требует выполнения определенных правил. Биопсию следует выполнять на границе со здоровыми тканями, захватывая и неизмененную ткань. Не следует брать для исследования материал из некротизированного участка, зоны распада опухоли. В случае небольших поверхностных образований лучше удалять их полностью. После удаления кусочка ткани при подозрении на злокачественную опухоль место иссечения поддают электрокоагуляции или обрабатывают 96° этиловым спиртом. Размеры удаленного кусочка определяются в зависимости от характера и локализации патологического очага, он должен быть достаточным для проведения патогистологического исследования. При биопсии лимфатического узла следует стараться удалить его (или несколько близлежащих один к одному узлы) полностью, не поднимая капсулы. Бережливое отношение к тканям, минимальная их травматизация - необходимое условие правильно выполненной биопсии. Удаленный кусочек ткани для гистологического исследования погружают в фиксирующий раствор (10% нейтральный раствор формальдегида). К погружению в формальдегид целесообразно с поверхности кусочка сделать мазок-отражение для цитологического исследования;

· эксцизионная биопсия - хирургическое удаление всего патологического очага. Наиболее часто применяется при опухолях кожи, увеличенных лимфатических узлах, незначительных опухолях губы и слизистой оболочки полости рта. Временами эксцизионная биопсия является и лечебным мероприятием;

· трепанобиопсия - получение столбика ткани с помощью специально сконструированной для этой цели иглы (М.П. Федюшина, Л. Мачульского и др.). Трепанобиопсия может применяться при поражении костей, плотных метастазах в лимфоузлы, в гематологии для стернальных пункций и др.;

· щипцевая биопсия - получение кусочка ткани с помощью щипцов разной конструкции. Она применяется, в частности, при эндоскопических исследованиях. Ее можно использовать в полости рта, глотки, гортани;

· кюретаж - получение материала путем выскабливания с помощью кюреток (полость матки, гайморова полость и др.);

· случайная биопсия - если материал получают неожиданно для больного, например, при откашливании кусочка опухоли бронха;

· срочная (или экспресс-биопсия) считается такая биопсия, которая направлена на получение патогистологического вывода в течение нескольких минут после взятия материала. Экспресс-биопсия чаще всего выполняются во время операции для уточнения диагноза и определение дальнейшей лечебной тактики в короткий срок.

Биопсию выполняют также при клинически установленном диагнозе с такой целью:

· для гистологического подтверждения диагноза, так как клинические данные могут оказаться ошибочными и привести к ненужным, а иногда инвалидизирующим оперативным вмешательствам;

· для получения точной морфологической характеристики опухоли, установление ее гистологического варианта, степени дифференцирования;

· для определения распространенности опухолевого процесса, как в пораженном органе, так и за его пределами, что дает возможность рационального выбора метода лечения;

· для выявления индивидуальной чувствительности злокачественной опухоли к химиотерапевтическим препаратам и подбора для лечения наиболее эффективных цитостатиков (такие исследования проводятся in vitro или в культуре тканей с использованием материала биопсии);

· для оценки успеха того ли другого вида лечение;

· для выявления или исключения рецидива опухоли;

· для документального подтверждения наличия опухоли, которая была у больного до лечения, что имеет, кроме того, юридическое значение при необходимости подтверждения обоснованности метода лечение, оправданного лишь для злокачественных опухолей;

· для достоверной статистики опухолей;

· для прогноза и получение научно достоверных данных об отдаленных результатах лечения злокачественных опухолей.

Будучи одним из точнейших методов диагностики опухолей, биопсия все же иногда дает неправильные результаты (вследствие несоблюдения правил взятия материала или неточной интерпретации морфологического препарата). В таких случаях биопсию следует повторить.

Осложнениями биопсии могут быть кровотечение, диссеминация опухоли, повреждение окружающих тканей, нагноение раны.