Анестезиология и реаниматология - клинический раздел медицины, разрабатывающий вопросы теории и практики защиты организма от чрезвычайных воздействий (агрессии). Для этой цели используют методы временного искусственного замещения или управления жизненно важными функциями и системами организма. Основная задача - обеспечение безопасности больного на всех этапах лечения или хирургического вмешательства, путем предупреждения или снижения реакции организма на травму, а также восстановления его нарушенных функций. Анестезиологию и реаниматологию отличают от других клинических дисциплин присущие ей методические принципы. Главный из них- временное искусственное управление функциями жизненно важных органов, в первую очередь дыханием и кровообращением. Анестезиология и реаниматология находятся на стыке различных дисциплин: нормальной и патологической физиологии, клинической фармакологии, биохимии, хирургии, терапии, акушерства и ряда других. Без методов анестезии и реанимации невозможно представить ни один раздел клинической медицины. Основным содержанием анестезиологии и реаниматологии является управление функциями организма в острых ситуациях. Таким образом, предмет анестезиологии и реаниматологии составляет прикладная клиническая патофизиология всех острых состояний, связанных с оперативным вмешательством, травмой или заболеванием центральной нервной системы, органов кровообращения и дыхания, эндокринной системы и т. д. Практика заставляет выделить анестезиологию и реаниматологию в три важных раздела: 1) анестезиология ; 2) интенсивная терапия ; 3) реаниматология .
Анестезиология . Этот раздел изучает методы защиты организма от операционной травмы. Оперативное вмешательство направлено на излечение больного. Однако оно может вызвать операционный стресс - ряд патофизиологических изменений (шок, нарушение электролитно-водного баланса и кислотно-щелочного равновесия и других), которые могут создать угрозу для жизни больного. В общих чертах анестезиологическое обеспечение оперируемых больных заключается в следующем: оценка состояния и подготовка больных к операции, проведение обезболивания, профилактика и лечение осложнений в периоперационном периоде.
Интенсивная терапия - система мероприятий, направленных на профилактику или коррекцию витальных нарушений при остро возникающих тяжелых состояниях (большая по объему операция, кровопотери, травма, кардиогенный шок и т. д.). Лечебные мероприятия направлены на поддержание на должном уровне гемодинамики, газообмена, состава внутренней среды организма, профилактика и лечение неотложных состояний (острая почечная недостаточность, СДВ, ДВС-синдром и прочих), неврологических нарушений с применением целенаправленной фармакотерапии, трансфузии, различных методов детоксикации.
Реаниматология - раздел медицины, изучающий и разрабатывающий методы борьбы с клинической смертью, с прекращением или частичным нарушением кровообращения, дыхания. Реаниматология занимается восстановлением утраченных и нормализацией нарушенных функций жизненно важных систем организма. Она включает мероприятия от сравнительно простых и повседневных, направленных на улучшение и стабилизацию деятельности организма, до истинного восстановления жизненных функций, утрачиваемых в результате тяжелых осложнений или перенапряжения компенсаторных механизмов в чрезвычайных условиях оперативного вмешательства, травмы или острого нехирургического заболевания.

– это две медицинские профессии, плотно взаимосвязанные между собой. часто сталкиваются с ситуациями, когда людям, находящимися между жизнью и смертью, нужна экстренная помощь. Вот в таких ситуациях и приходят на помощь врачи данных профессий.

Анестезиологи и реаниматологи не только способны управлять сознанием человека при проведении операции, но также способны воздействовать на чувствительность тела пациента. Благодаря различным видам обезболивающих препаратов, можно отключить чувствительность определенного отдельно взятого участка тела. А можно провести сложную эпидуральную анестезию, при которой в оболочку спинного мозга вводится анестетик, который купирует боль, но при этом пациент остается в сознании. Все эти процедуры необходимы для проведения сложных операций, особенно тем лицам, которым противопоказан наркоз. Давайте для начала более подробно остановимся на реаниматологии.

Что такое реаниматология?

Реаниматология – наука, с помощью которой появляется возможность осуществить чудо – вернуть умирающего человека к жизни. Реаниматология – теоретическая наука, использующаяся для проведения клинической реанимации. Также она успешно изучает особенности и закономерности смерти и возвращение человека к жизни. Специалисты данной профессии вырабатывают эффективные методики профилактики и восстановления работы жизненно важных систем человеческого организма. Особенно когда эти системы находятся в критическом состоянии. Помимо всего вышеперечисленного в интересы данной профессии входит наблюдение за патофункциональными процессами. Такие процессы происходят в момент умирания, реаниматологи способны их купировать и восстановить жизненные функции организма.

Еще относительно недавно, в середине прошлого века, реаниматология входила в состав танатологии, то сегодня это самостоятельная профессия, имеющая свои цели и достижения. В первую очередь, она предназначена для оказания экстренной помощи в особо опасных для жизни человека случаях. Таких как:

остановка сердца;

Анафилактический шок;

Острая дыхательная недостаточность.

Также реаниматология занимается лечением пациентов с травмами, ожогами, подвергшихся сильному обморожению. За такими пациентами ведется постоянное наблюдение и принимаются соответствующие меры, для их скорейшего выздоровления. Вообще реаниматологи очень тесно работают с анестезиологами, вместе они борются смертью в сложных случаях в палатах интенсивной терапии и реанимации.

Что такое анестезиология?

Анестезиология – это целое искусство, с её помощью человека погружают в медикаментозный сон, сознание отключается, а органы чувствительности на время притупляются. Анестезиология - это слово с греческого языка переводится как учение о чувствительности. Так оно и есть, этот раздел медицины изучает методы ограничения чувствительности тела. Для этого применяются разные методы и средства анестезии. Анестезия используется:

при острых болях;

При травмах;

В шоковых состояниях;

Во время операций.

Анестезиология и реаниматология тесно связаны между собой.

Анестезиология, сфера интересов

Анестезиология занимается болезнями и травмами, сопряженными с острыми болями. Также эта наука успешно применяется при проведении всевозможных операций на человеческом теле, при патологиях и особо сложных заболеваниях, требующих хирургического вмешательства. Помимо всего прочего, анестезиология решает задачи по поддержанию функциональности жизненных систем организма во время анестезии. Ранее эта наука была лишь частью хирургии, сегодня также как и реаниматология, она стала самостоятельной наукой. Вместе эти две профессии способны работать в несколько раз эффективней, чем по отдельности, поэтому реаниматология и анестезиология практически всегда работают в паре. Имея общие цели и задачи, тем не менее, они развиваются по отдельности, и надо сказать развиваются быстро и успешно.

Снять боль, изолировать чувствительность нервной системы во время операции, обеспечить максимальное обезболивание - вот основные задачи с которыми приходится работать анестезиологам. Кроме того, анестезиолог должен обеспечить безопасность человека, находящегося на операционном столе, осуществлять контроль за его состоянием и вмешательство, в случае обнаружение отклонений в норме функционирования систем организма.

Так как эта наука первоначально произошла от хирургии, врачи-анестезиологи до сих пор тесно сотрудничают с врачами- хирургами. Опираясь на полную информацию о здоровье пациента, об отклонениях в его организме, противопоказаниях к применению каких-то определенных медицинских препаратов, анестезиолог способен назначить такую анестезию, которая подойдет именно этому пациенту и не причинит ему вреда.

Анестезия. Подготовка пациента

Перед введением анестезии в организм больного врач-анестезиолог проведет инструктаж, расскажет о методах правильной подготовке к анестезии. Во время проведения операции анестезиолог должен следить за многими показателями пациента:

дыхание;

Сердцебиение;

Работа головного мозга;

Работа почек.

Проводя наркоз, любой анестезиолог может гарантировать, что не произойдёт неожиданного пробуждения пациента во время проведения над ним хирургических действий на операционном столе. Такая уверенность врача подкреплена тем, что он все время будет находится рядом, следить за состоянием пациента, и в случае необходимости будет вносить «корректировки».

Как и у любого другого врача, у анестезиолога есть помощница – анестезист. Это квалифицированная медицинская сестра, она оказывает всяческую помощь в работе врачу анестезиологу. Анестезиолог должен обладать обширными медицинскими знаниями, это не просто профессия - это наука. В сфере знаний анестезиолога должна быть информация по всем разделам медицины. Такой врач должен отлично представлять работу организма человека, а также знать, как работает каждый орган и система по отдельности.

Наблюдение и контроль за пациентом

Анестезиолога и реаниматолога помимо всего прочего объединяет и то, что помимо непосредственной работы над жизненным состоянием пациента, они регулярно ведут наблюдение за реакциями его организма. Ведется регулярный контроль за лицами, вышедшими из состояния близкому к смерти. У таких людей в любой момент может наступить обострения или ухудшения работы жизненно важных функций организма. Поэтому регулярный мониторинг здоровья таких пациентов крайне важен и необходим.

Задачи реаниматологии и анестезиологии

Основные задачи реаниматологии и анестезиологии несколько отличаются, но есть много факторов, благодаря которым врачи этих профессий работают рука об руку. По большей степени это происходит из-за того, что их объединяет общий принцип работы – восстановление и поддержание работы жизненно важных органов. Также в обоих специальностях используются практически одинаковые методики и приемы. Поэтому эти две профессии нельзя разделять, друг без друга они не смогут максимально быстро и эффективно справляться с поставленными задачами по спасению человеческой жизни.

Рефлекторных влияний и прочих) до, во время и после хирургического вмешательства.

Анестезиология в наше время переживает эпоху бурного развития. Разрабатываются и находят все более широкое применение разнообразные способы воздействия на жизнедеятельность организма при подготовке и проведении операций. Об успехах анестезиологии, позволяющей производить сложнейшие хирургические вмешательства, рассказывается в брошюре.

Раздел рассчитан на студентов медицинских институтов и медицинских работников.

Основная задача современной анестезиологии - обеспечение безопасности больного на всех этапах хирургического лечения путем предупреждения или снижения реакции организма на травму, а также восстановления его нарушенных функций.

Благодаря современным методам анестезии и стало возможным осуществление сложнейших оперативных вмешательств на легких, на головном мозге, желудке и т. д. Анестезиологию и отличают от других клинических дисциплин присущие ей методические принципы. Главный из них- временное искусственное управление функциями жизненно важных органов, в первую очередь дыханием и кровообращением.

Анестезиология и реаниматология находятся на стыке различных дисциплин: нормальной и патологической физиологии, фармакологии, биохимии, хирургии, терапии, акушерства и т. д. Без методов анестезии и реанимации невозможно представить себе не только специальности хирургического профиля, но и современную терапию, неврологию, акушерство и т. д.

Сегодня мы можем с гордостью констатировать, что анестезиология и реаниматология занимают передовые рубежи науки, и в этом существенную роль сыграли два важных обстоятельства. Во-первых, советская анестезиология и реаниматология впитали в себя все достижения русской научной мысли в области патофизиологии, хирургии, терапии, фармакологии. Работы Н. И. Пирогова, Ф, И. Иноземцева, А. М. Филомафитского, А. А. Кулябко, С. К. Кликовича, Ф. А. Андреева и многих других отечественных исследователей известны не только в нашей стране, но и за рубежом. Во-вторых, быстрое развитие новых разделов хирургии, терапии, таких смежных дисциплин, как , биохимия, патофизиология, стимулировало рождение специальности, призванной обеспечить помощь больным в условиях чрезвычайных обстоятельств, приводящих к развитию критических состояний.

Основным содержанием анестезиологии и реаниматологии является управление функциями организма в острых ситуациях. Таким образом, предмет анестезиологии и реаниматологии составляет прикладная клиническая патофизиология всех острых состояний, связанных с оперативным вмешательством, травмой или заболеванием центральной нервной системы, органов кровообращения и дыхания, эндокринной системы и т. д.

Практика заставляет выделить анестезиологию и реаниматологию в три важных раздела: 1) анестезиология; 2) интенсивная терапия; 3) реаниматология.

Анестезиология . Этот раздел изучает методы защиты организма от операционной травмы. Оперативное вмешательство направлено на излечение больного. Однако оно может вызвать ряд нежелательных побочных эффектов (шок, нарушение электролитно-водного баланса и кислотно-щелочного равновесия и т. д.), которые могут создать угрозу для жизни больного.

В общих чертах анестезиологическое обеспечение оперируемых больных заключается в следующем: оценка состояния и подготовка больных к операции, проведение обезболивания, профилактика и лечение осложнений во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

Интенсивная терапия - система мероприятий, направленных на профилактику или коррекцию нарушений жизненных функций организма при остро возникающих тяжелых состояниях (большая по объему операция, кровопотери, травма, кардиогенный шок и т. д.).

Лечебные мероприятия направлены на поддержание на должном уровне гемодинамики, состава внутренней среды организма, профилактику неврологических нарушений с помощью инфузионной терапии, целенаправленной фармакотерапии и т. д.

Реаниматология - раздел медицины, изучающий и разрабатывающий методы борьбы с клинической смертью, с прекращением или частичным нарушением кровообращения, дыхания.

Реаниматология занимается восстановлением утраченных и нормализацией нарушенных функций жизненно важных систем организма. Она включает мероприятия от сравнительно простых и повседневных, направленных на улучшение и стабилизацию деятельности организма, до истинного восстановления жизненных функций, утрачиваемых в результате тяжелых осложнений или перенапряжения компенсаторных механизмов в чрезвычайных условиях оперативного вмешательства, травмы или острого нехирургического заболевания.

Таким образом, рожденные в стенах хирургической клиники анестезиология и реаниматология вышли за ее пределы и вступили в тесный контакт с другими медицинскими специальностями - терапией, неврологией, акушерством, и т. д. Тем не менее не следует забывать, что пути развития советской анестезиологии и реаниматологии близко связаны прежде всего с хирургией. Более того, многие советские анестезиологи вышли главным образом из хирургических клиник.

Основателями советской анестезиологии и реаниматологии явились известные советские хирурги (С. С. Юдин, А. Н. Бакулев, Л. К. Богуш, А. А. Вишневский, Е. Н. Мешалкин, Б. В. Петровский, П. А. Куприянов, И. С. Жаров и др.).

Большую роль в развитии анестезиологии и реаниматологии в нашей стране сыграли В. А. Неговский, Е. А. Дамир, Н. М. Садыков, Т. М. Дарбинян и другие. За рубежом в развитие анестезиологии внесли вклад С. Bernard, А. К. Bier, Н. F. W. Broun, P. Keclus и другие. Первым анестезиологом-профессионалом считают G. Snow (1813-1858).

Анестезиология и реаниматология в СССР за короткий срок достигли высокого уровня. Достижением советской анестезиологии следует признать обеспечение безопасности всех видов существующих в мировой практике операций, включая длительность операций на сердце в условиях искусственного кровообращения.

Большую роль в подготовке высококвалифицированных кадров в нашей стране оказали кафедры анестезиологии и реаниматологии, легочной хирургии ЦОЛИУВ, Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, а также лаборатория анестезиологии и реаниматологии ВНЦХ АМН СССР, Институт хирургии им. А. В. Вишневского, Институт сердечно-сосудистой хирургии им. академика А. Н. Бакулева, I и II ММИ, Всесоюзный онкологический центр АМН СССР, Всесоюзный кардиологический центр АМН СССР.

В СССР число врачей-анестезиологов составляет более 7000. В 1966 г. в СССР было образовано Всесоюзное научное общество анестезиологов и реаниматологов (ВНОАР). Печатным органом ВНОАР является журнал «

Предисловие к 1 изданию

Анестезиология и реаниматология в значительной степени способствовала развитию таких важных клинических дисциплин, как хирургия, терапия, акушерство и гинекология и др. В настоящее время трудно себе представить работу хирургического, терапевтического, кардиологического отделения без хорошо организованной службы анестезии, реанимации и интенсивной терапии. Особенно важно обеспечение эффективного анестезиологического пособия и интенсивной терапии в педиатрической практике. И если многим врачам общего профиля в их практической деятельности могут не понадобиться знания по анестезиологии и реаниматологии, то педиатр значительно чаще сталкивается с этой проблемой. Это объясняется тем. Что у детей вследствие их анатомо-физиологических особенностей гораздо чаще, чем у взрослых, могут возникать критические состояния, выведение из которых потребует реанимации и интенсивной терапии.

В настоящее время во всех медицинских вузах страны осуществляется преподавание анестезиологии и реаниматологии. Преподавание этой дисциплины студентам педиатрического факультета проводится либо на кафедрах или курсах анестезиологии и реаниматологии, либо на кафедрах детской хирургии с ортопедией и анестезиологией. Предпочтение отдается той кафедре, где имеются хорошо подготовленные специалисты и преподаватели по детской анестезиологии и реаниматологии и соответствующая клиническая база.

Первый отечественный учебник по детской анестезиологии и реаниматологии написан профессором кафедры детской хирургии, ортопедии и анестезиологии П Московского ордена Ленина государственного медицинского института им. Н. И. Пирогова В. А. Михельсоном. Который в течение 17 лет преподает анестезиологи и реаниматологи. Поэтому материалы, содержащиеся в учебнике, основаны на очень большом опыте как лечебной, исследовательской работы, так и преподавания. Нам представляется, что настоящий учебник окажется весьма полезным руководством не только для студентов педиатрических и лечебных факультетов (в практической работе анестезиологам общего профиля приходится иногда сталкиваться с проблемами анестезии и реанимации детей). Но и для интернов и молодых врачей анестезиологов-реаниматологов.

Академик АМН СССР Ю. Ф. Исаков

В.А.Михельсон

В.А.Гребенников

ДЕТСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ

Часть первая. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

Глава I. Анестезиология и реаниматология в педиатрии

Глава II. Краткий исторический очерк развития анестезиологии и реаниматологии
2.1. История развития анестезиологии
2.2. История развития реаниматологии

Глава III. Организация службы анестезиологии и реаниматологии в педиатрии

Глава IV. Аппаратура и оснащение для анестезии, реанимации и интенсивной терапии
4.1. Аппаратура для ингаляционного наркоза
4.1.1. Узлы и основные части наркозного аппарата
4.1.2. Дыхательные контуры
4.1.3. Наркозные аппараты
4.2. Приспособления и инструменты для проведения анестезии
4.3. Аппараты ИВЛ (респираторы)
4.4. Очистка и обеззараживание наркозно-дыхательной аппаратуры
4.5. Инкубаторы и открытые реанимационные системы
4.6. Аппаратура для ингаляционной терапии
4.7. Аппаратура для мониторинга
4.8. Аппаратура для дозированного введения лекарственных веществ
4.9. Аппаратура для гипербарической оксигенации

Глава V. Анатомо-физиологические особенности ребенка
5.1. Нервная система
5.2. Система дыхания
5.3. Система кровообращения
5.4. Система мочевыделения
5.5. Желудочно-кишечный тракт

Глава VI. Мониторинг в анестезиологии и интенсивной терапии
6.1. Мониторинг дыхания
6.2. Мониторинг кровообращения
6.3. Мониторинг нервной системы
6.4. Мониторинг газового состава крови
6.5. Другие методы мониторинга

Часть вторая. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И РЕАНИМАЦИЯ

Глава VII. Острая дыхательная недостаточность
7.1. Методы интенсивной терапии дыхательной недостаточности

Глава VIII. Острая сердечная недостаточность
8.1. Острая сердечная недостаточность
8.2. Нарушения сердечного ритма

Глава IX. Острая сосудистая недостаточность
9.1. Обморок
9.2. Шок

Глава X. Токсические синдромы при инфекционных заболеваниях
10.1. Кишечный эксикоз
10.2. Инфекционный токсикоз
10.3. Токсико-дистрофический синдром
10.4. Синдром Рейе
10.5. Гемолитико-уремический синдром Гассера

Глава XI. Коматозные состояния
11.1. Коматозные состояния при сахарном диабете удетей
11.2. Коматозные состояния при черепно-мозговой травме
11.3. Уремическая кома
11.4. Печеночная кома

Глава XII. Отек головного мозга

Глава XIII. Лихорадка и гипертермия
13.1. Лихорадка
13.2. Тепловой удар
13.3. Злокачественная гипертермия

Глава XIV. Судорожный синдром
14.1. Клинические особенности судорожного синдрома у новорожденных

Глава XV. Нарушения водно-электролитного баланса
15.1. Пути введения инфузионных сред
15.2. Физиология водно-электролитного баланса
15.3. Патология водно-электролитного баланса
15.4. Инфузионные среды
15.5. Составление программы инфузионной терапии

Глава XVI. Нарушения кислотно-основного состояния

Глава XVII. Острая почечная недостаточность

Глава XVIII. Острые экзогенные интоксикации
18.1. Пути поступления яда в организм
18.2. Методы усиления естественной детоксикации
18.3. Искусственная детоксикация
18.4. Укусы ядовитых змей

Глава XIX. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде

Глава XX. Парентеральное питание
20.1. Показания
20.2. Системы парентерального питания
20.3. Компоненты парентерального питания

Глава XXI. Болевой синдром
21.1. Методы послеоперационного обезболивания

Глава XXII. Интенсивная терапия при некоторых заболеваниях у новорожденных
22.1. Респираторный дистресс-синдром
22.2. Синдром аспирации мекония
22.3. Синдромы утечки воздуха из легких
22.4. Ретинопатия новорожденных
22.5. Хроническое заболевание легких (бронхолегочная дисплазия)
22.6. Шок у новорожденных

Глава XXIII. Сердечно-легочная реанимация
23.1. Реанимация
23.2. Реанимация новорожденных в родильном доме

Часть третья. ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ

Глава XXIV. Подготовка ребенка к операции и анестезии
24.1. Подготовка к проведению общей анестезии
24.2. Предоперационное голодание
24.3. Премедикация

Глава XXV. Анестетики и другие лекарственные средства, применяемые в анестезиологии и интенсивной терапии
25.1. Ингаляционные анестетики
25.2. Неингаляционные анестетики
25.3. Местные анестетики
25.4. Аналгетики
25.5. Нейролептики и атарактики
25.6. Мышечные релаксанты
25.7. Холинолитические средства
25.8. Антихолинэстеразные средства

Глава XXVI. Компоненты анестезии. Классификация методов обезболивания

Глава XXVII. Простой (однокомпонентный) наркоз
27.1. Ингаляционный наркоз
27.2. Неингаляционный наркоз

Глава XXVIII. Комбинированный (многокомпонентный) наркоз
28.1. Наркоз с деполяризующими миорелаксантами
28.2. Наркоз с недеполяризующими миорелаксантами
28.3. Наркоз с применением деполяризующих и недеполяризующих миорелаксантов
28.4. Наркоз с применением нейролептаналгезии
28.5. Наркоз с применением атаралгезии

Глава XXIX. Методы ингаляционной анестезии с низким газотоком

Глава XXX. Местная анестезия
30.1. Механизм действия
30.2. Способы местной анестезии

Глава XXXI. Опасности и осложнения анестезии у детей

Глава XXXII. Анестезия новорожденных
32.1. Премедикация
32.2. Транспортировка новорожденных и подготовка к операции
32.3. Аппаратно-масочная анестезия
32.4. Анестезия с использованием ларингеальной маски
32.5. Эндотрахеальная анестезия
32.7. Инфузионная терапия у новорожденных с хирургическими заболеваниями

Приложения

Введение

Прошло почти 50 лет с того момента. Как в нашей стране появились первые врачи, основной работой которых являлось проведение общего обезболивания и лечение пациентов в стадии пробуждения и ближайшем послеоперационном периоде.

Сегодня анестезиология и реаниматология по объему работы и ее роли в лечении больных является одной из важных научно-практических дисциплин. Наша специальность быстро расширяется и специализируется. По количеству медицинского персонала занимающегося этой специальностью анестезиология и реаниматология занимает пятое место после терапии, педиатрии, акушерства и гинекологии, хирургии. Сегодня появились специализированные отделения кардиореанимации или нейрореанимации, где лечат больных с тяжелыми поражениями органов кровообращения и центральной нервной системы.

В отделениях токсикологии очень многие пациенты находятся в критическом состоянии. При лечении этих больных широко применяются методы интенсивной терапии.

Все это дало основание считать, что может быть правильнее называть нашу специальность «медицина критических состояний». Однако с точки зрения преподавания более понятным и предметным является названием -анестезиология и реаниматология.

Анестезиология и реаниматология - одна из немногих медицинских специальностей, которая тесно связана с другими разделами медицины: хирургией, терапией, акушерством и гинекологией, педиатрией и др. Объясняется это тем, что врачу - анестезиолого-реаниматологу приходится обеспечивать анестезиологического пособие и интенсивную терапию пациентов с самыми различными заболеваниями. Применение интенсивных методов воздействия на организм и использование сильно действующих лекарственных веществ и методов требует от анестезиологов-реаниматологов более углубленных знаний клинической биохимии и фармакологии, а также ряда технических дисциплин. Для работы с наркозно-дыхательной аппаратурой анестезиолог-реаниматолог должен знать устройство этих приборов, т.е. владеть в какой-то степени инженерно-технической эрудицией. Закономерности и принципы общей анестезиологии и реаниматологии (защита больного от операционной травмы, восстановление, управление и поддержание жизненно важных функций в критических состояниях) остаются единым как для взрослых больных, так и для детей. В то же время методы, позволяющие осуществить эти принципы в педиатрической практике, могут значительно отличаться от методов общей анестезиологии-реаниматоллогии. Наиболее четко эта специфика выражена у новорожденных и детей раннего возраста, что связано с анатомо-физиологическими особенностями пациентов этих возрастных групп.

Учебник состоит из трех частей. В первой части рассматриваются общие вопросы анестезиологии и реаниматологии, организация анестезиолого-реаниматологической службы, описаны аппаратура и анатомо-физиологические особенности детей с позиций анестезиолога-реанииматолога. Вторая часть посвящена клинической реаниматологии. В этом разделе разбираются методы интенсивной терапии и реанимации. Основное внимание уделено коррекции и поддержанию жизненно важных функций при наиболее часто встречающихся нарушениях у детей. В третьей части разбираются проблемы клинической анестезиологии в педиатрической практике. В этой части приведены общие принципы и методы проведения анестезии у детей, возможные схемы, а также выбор обезболивания в зависимости от состояния ребенка, возраста и характера оперативных вмешательств.

В основу учебника положен многолетний опыт работы и самоотверженный труд сотрудников кафедры детской хирургии РГМУ и детской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова - В.И. Антонова, М.А. Вишневской, Е. С.Гуз, Б.В. Кулешова, Т.В. Пастуховой, А.Г. Прозоровской, Е.Е. Романовой, Л.А. Сафроновой, В.М. Семеновой, В.А. Стрелкова, И.О. Цветкова, А.К. Шагинян, О.Р. Ярцевой и др. Авторы признательны молодым докторам А.В. Адлер и Н.А. Баландиной за помощь в подготовке материалов для учебника.

Все замечания и положения в адрес учебника будут приняты с благодарностью.

Марина Александровна Колесникова

Анестезиология и реаниматология. Конспект лекций

Лекция № 1. Понятие о реаниматологии

Реаниматология – это раздел клинической медицины, изучающий проблемы оживления организма, разрабатывающий принципы профилактики терминальных состояний, методы реанимации и интенсивной терапии. Практические методы оживления организма объединяются понятием «реанимация».

Реанимация (от лат. «оживление» или «одушевленность») – это система мероприятий, направленных на восстановление резко нарушенных или утраченных жизненно важных функций организма и выведение его из терминального состояния и клинической смерти. Эффективные реанимационные мероприятия – непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких. При их неэффективности в течение 30 мин констатируется биологическая смерть.

Интенсивная терапия – это комплекс мероприятий, используемых для лечения тяжелых, угрожающих жизни состояний и предусматривющих применение по показаниям большого комплекса лечебных мероприятий, включая внутривенные инфузии, длительную искусственную вентиляцию легких, электрокардиостимуляцию, методы диализа и др.

Критическое состояние – это невозможность сохранения целостности функций организма в результате острого нарушения функции органа или системы, требующая лекарственного или аппаратно-инструментального замещения.

Терминальное состояние – это пограничное состояние между жизнью и смертью, обратимое угасание функций организма, включающее стадии преагонии, агонии и клинической смерти.

Клиническая смерть – это терминальное состояние, при котором отсутствуют кровообращение и дыхание, прекращается активность коры головного мозга, но при этом сохраняются обменные процессы. При клинической смерти сохраняется возможность эффективного проведения реанимационных мероприятий. Продолжительность клинической смерти от 5 до 6 мин.

Биологическая смерть – это необратимое прекращение физиологических процессов в органах и тканях, при котором реанимация невозможна. Устанавливается по совокупности ряда признаков: отсутствие спонтанных движений, сокращений сердца и пульса на крупных артериях, дыхания, реакции на болевые раздражители, роговичного рефлекса, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Достоверными признаками наступившей смерти являются снижение температуры тела до 20 °C, появление трупных пятен и мышечного окоченения.

Лекция № 2. Основные манипуляции в реанимации

Чрезкожная пункция и катетеризация магистральной вены (подключичной). Показания: большие объемы инфузионно-трансфузионной терапии, парентеральное питание, дезинтоксикационная терапия, внутривенная антибактериальная терапия, зондирование и контрастирование сердца, измерение ЦВД, имплантация кардиостимулятора, невозможность катетеризации периферических вен. Противопоказания: нарушение свертывающей системы крови, воспалительный и гнойный процесс в месте пункции и катетеризации, травма в области ключицы, синдром верхней полой вены, синдром Педжета-Шреттера. Инструментарий и принадлежности для пункции и катетеризации: игла для пункции, набор катетеров из пластика, набор проводников, шприц для внутримышечных инъекций объемом 10 мл, ножницы, иглодержатель, хирургическая игла и шелковая лигатура, лейкопластырь. Техника. Катетеризацию проводят с соблюдением правил асептики и антисептики, обработкой рук оператора, операционного поля и обкладыванием стерильным материалом. Положение больного горизонтальное на спине с приведенными к туловищу руками и отворотом головы в противоположную сторону. Обезболивание используют местное – 0,5–1 %-ный раствор новокаина. Пункцию лучше проводить справа, поскольку при пункции левой подключичной вены имеется опасность повредить грудной лимфатический проток. Пункционная точка – на границе внутренней и средней трети ключицы на 2 см ниже от нее. Иглу проводят медленно под углом 45° к ключице и 30–40° к поверхности грудной клетки между ключицей и I ребром в направлении верхнего края грудино-ключичного сочленения. При проведении иглы периодически подтягивают поршень шприца для определения попадания в вену, а по ходу иглы вводят новокаин. При прокалывании вены иногда появляется ощущение проваливания. После попадания в вену шприц отсоединяют от иглы и закрывают канюлю пальцем. Затем через иглу вводят проводник на длину 15–20 см и иглу удаляют. По проводнику проводят катетер соответствующего диаметра и вместе с проводником вводят в вену на 6–8 см, после этого проводник осторожно удаляют. Для проверки правильности стояния катетера к нему присоединяют шприц и набирают в него 2–3 мл крови, после чего ставят заглушку или начинают проводить инфузионную терапию. Катетер фиксируют шелковой лигатурой к коже. Для этого на катетере в 3–5 мм от кожи делают муфту из лейкопластыря, на которой завязывают шелк, затем пропускают через ушки катетера и вновь завязывают. После фиксации катетера место пункции закрывают асептической наклейкой. Осложнения: пункция подключичной артерии, воздушная эмболия, пункция плевральной полости, повреждение плечевого сплетения, повреждение грудного лимфатического протока, повреждение трахеи, зобной и щитовидной железы, нагноение на месте пункции.

1. Трахеостомия

Показания: непроходимость гортани и верхнего отдела трахеи вследствие обтурации опухолью или инородным телом, паралич и спазм голосовых связок, резкий отек гортани, острые расстройства дыхания, аспирация рвотных масс, профилактика развития асфиксии при тяжелых травмах грудной клетки. Инструментарий: 2 скальпеля, по 2 анатомических и хирургических пинцета, несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор, желобоватый зонд, 2 тупых и 1 однозубый острый крючок, расширитель Труссо или Дешампа, хирургические иглы с иглодержателем.

Техника

Больной лежит на спине, под плечами валик, голова запрокинута назад. Если больной находится в состоянии асфиксии, валик подкладывается только в последний момент, перед вскрытием трахеи. Проводят местную инфильтрационную анестезию 0,5–1 %-ным раствором новокаина с добавлением адреналина. При острой асфиксии можно оперировать без анестезии. Опознавательные пункты: угол щитовидного хряща и бугорок дуги перстневидного хряща. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от нижнего края щитовидного хряща до яремной выемки строго по средней линии шеи. Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают, находя белую линию, по которой тупым путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы. Края разреза раздвигают расширителем Труссо, на край раны накладывают лигатуры и осторожно вводят трахеостомическую трубку, следя за тем, чтобы ее конец попал в просвет трахеи. Операционную рану ушивают. Трубку фиксируют на шее больного марлевой лангетой, предварительно привязанной к щиту трубки. В наружную трубку вставляют внутреннюю.

2. Коникотомия

Больного укладывают на спину с поперечным валиком на уровне лопаток. Голову больного запрокидывают. После обработки кожи на передней поверхности шеи антисептическим раствором гортань фиксируют пальцами за боковые поверхности щитовидного хряща и нащупывают промежуток между щитовидным и перстневидным хрящом, где располагается конусовидная связка. Под местной инфильтрационной анестезией остроконечным скальпелем производят поперечный разрез кожи длиной около 2 см, нащупывают конусовидную связку и рассекают или перфорируют ее. В образовавшееся отверстие вводят любую подходящую по диаметру трахеостомическую канюлю и закрепляют ее с помощью марлевой полоски вокруг шеи. При отсутствии канюли она может быть заменена отрезком резиновой или пластмассовой трубки подходящего диаметра и длины. Для предупреждения проскальзывания этой трубки внутрь трахеи наружный конец ее на расстоянии 2 см от края прокалывают в поперечном направлении и с помощью марлевой полоски фиксируют. Коникотомы представляют собой металлическую трахеостомическую канюлю малого диаметра с колющим мандреном внутри ее. После рассечения кожи над конусовидной связкой она прокалывается коникотомом, мандрен извлекается, а канюля устанавливается в положении, обеспечивающем свободное поступление воздуха в трахею, и закрепляется. В крайних случаях при обструкции входа в гортань и резком нарушении проходимости дыхательных путей она может быть восстановлена за счет вкалывания 1–2 толстых игл внутренним диаметром 2–2,5 мм в трахею по средней линии ниже уровня щитовидного хряща. Иглы вводятся под острым углом к оси трахеи, иногда без местной анестезии, на глубину 1–1,5-2 см. Характерный звук выхождения воздуха при дыхательном движении и уменьшение проявлений дыхательной недостаточности свидетельствует об эффективности такого неотложного мероприятия до момента оптимального поддержания проходимости дыхательных путей.