Желчь – это жидкость, вырабатываемая печенью. Она содержит различные субстанции, включая желчные пигменты, соли, холестерин и лецитин. Желчь попадает в крошечные желчные протоки, которые соединяются подобно ветвям дерева и образуют основной желчный проток. Желчный пузырь является резервуаром, в котором хранится желчь. Когда человек ест, пузырь сокращается и желчь выходит в двенадцатиперстную кишку.

Что вызывает холецистит?

95% случаев заболевания вызваны камнями в желчном пузыре, которые сформированы из холестерина и билирубина в желчи. Другие, менее распространенные, причины:

• повреждение – травма живота, хирургическое вмешательство;
• инфекция – если инфекционный процесс размещен в желчи, может развиться воспаление желчного пузыря;
• опухоль – она может нарушить выход желчи из пузыря, что может привести к ее застою и развитию холецистита.

Факторы риска формирования желчных камней:

• женский пол (у мужчин камни в желчном развиваются в 2 – 3 раза реже, поэтому симптомы холецистита у женщин встречаются намного чаще);
• принадлежность к скандинавскому и латиноамериканскому этносу;
• ожирение или быстрое снижение веса;
• некоторые лекарственные средства;
• беременность (при беременности повышенный уровень прогестерона может привести к застою желчи);
• возраст (холецистит у детей встречается намного реже, чем у взрослых и, тем более, пожилых людей).

Бескаменный холецистит возникает при состояниях, при которых развивается застой желчи:

• критическое состояние;
• большие операции или тяжелые травмы;
• заражение крови;
• голодание;
• болезни сердца;
• сахарный диабет;

Классификация холецистита

Если болезнь развивается внезапно, ее называют острым холециститом. Если развитие заболевания происходит медленно – это хронический холецистит. В зависимости от вида поражения стенки желчного пузыря и тяжести заболевания, выделяют катаральный, флегмонозный или гангренозный острый холецистит. Оба последних вида носят гнойный характер.

Признаки холецистита

Наиболее распространенной жалобой при остром холецистите является сильная боль в верхней трети живота. У некоторых пациентов присутствуют признаки раздражения брюшины, а боли могут распространяться в правое плечо или лопатку. Часто боль начинается в эпигастральной области, а затем перемещается в правое подреберье. Сначала болевой синдром при остром холецистите носит приступообразный характер, но затем он становится постоянным почти во всех случаях. У многих больных могут присутствовать следующие симптомы приступа холецистита:

• повышенная температура;
• озноб;
• вздутие живота;
• тошнота и рвота;
• повышенное потоотделение.

При остром холецистите врач может выявить следующие положительные симптомы:

• Симптом Мерфи – врач вводит пальцы в правое подреберье, после чего просит пациента глубоко вдохнуть, что вызывает резкую боль.
• Симптом Ортнера – врач несильно стучит ладонью по реберной дуге справа, что вызывает сильную боль.

При хроническом холецистите происходит прогрессивное ухудшение состояния пациента. Боль может быть постоянной и ноющей или острой и приступообразной (желчная колика). Симптомы ухудшаются после употребления жирной еды. Другие признаки хронического холецистита:

• Горький привкус во рту – из-за рефлюкса желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок и пищевод.
• Горькая отрыжка.
• Диарея или запоры.
• Кожный зуд – признак того, что желчь не может нормально выйти из желчевыводящих путей и попадает в кровь. Этот признак, как правило, сочетается с желтухой.
• Субфебрильная температура.
• Усталость, раздражительность и снижение аппетита.

Если заболевание развивается у ребенка маленького возраста, который еще не может объяснить, что и где болит, родителям нужно внимательно отнестись к наличию рвоты, вздутия живота, расстройства желудка, отрыжки после еды, плохого аппетита.

Осложнения

Холецистит может привести к развитию серьезных осложнений, включая:

• гнойное разрушение желчного пузыря (эмпиему или гангрену);
• абсцесс печени;
• желчный перитонит;
• механическую желтуху;
• сепсис;
• фистулу между пузырем и пищеварительным трактом.

Как выявляют заболевание?

Диагностика холецистита основывается на тщательном изучении жалоб и симптомов у пациента, а также использовании следующих лабораторных и инструментальных обследований:

• анализов крови (общего и биохимического);
• ультразвукового исследования;
• компьютерной томографии.

Диета при холецистите

Очень важную роль в лечении и профилактике заболевания играет правильное питание и поддержание нормального веса тела. Список продуктов, что можно есть при холецистите:

• Продукты, богатые клетчаткой (свежие фрукты и овощи). Клетчатка ускоряет процессы пищеварения и поддерживает здоровье желудочно-кишечного тракта.
• Цельнозерновые продукты (например, хлеб из цельных зерен пшеницы или овса, коричневый рис, отруби).
• Бобовые и чечевица.
• Постное мясо (например, курица, индейка или рыба).
• Нежирные молокопродукты.

Регулярные физические упражнения помогут поддерживать нормальный вес тела и предотвратить появление камней в желчном пузыре и у мужчин, и у женщин.

Те продукты, что нельзя есть людям с холециститом:

• жирные молокопродукты;
• приготовленная пища с высоким содержанием жиров (пончики, печенье, булочки);
• яйца;
• майонез;
• сливки;
• бекон, красное мясо;
• орехи;
• оливки;
• мороженое;
• черный чай, кофе;
• алкоголь;
• острая пища;
• продукты с рафинированными углеводами;
• газированные напитки.

Питание при холецистите после холецистэктомии должно носить особый характер в течение нескольких недель или месяцев послеоперационного периода. В лечебных учреждениях этим пациентам рекомендуется диета 5 по Певзнеру, меню которой не содержит жирных, жареных и рафинированных продуктов.

После холецистэктомии организму тяжело усваивать жиры и жирорастворимые витамины, так как для этого ему необходима желчь, которая накапливается в желчном пузыре, выделяясь из него при необходимости. После удаления пузыря желчь по-прежнему вырабатывается в печени, но она выделяется в кишечник непрерывным ручейком. Поэтому при употреблении жирной пищи в кишечнике недостаточно желчи для нормального усвоения жиров. Это может вызвать вздутие живота и диарею. Рецепты того, как можно уменьшить симптомы:

• Употреблять следует постное мясо (курицу и рыбу без кожи, удаляя весь видимый жир перед приготовлением).
• С осторожностью нужно относиться к продуктам, содержащим скрытые жиры (к фаст-фуду, жирным молокопродуктам, выпечке, орехам и ореховому маслу).
• Можно есть нежирные или обезжиренные молокопродукты.
• Нужно быть осторожным при употреблении пищи не в домашних условиях. Лучше всего выбирать такие продукты как овощной суп и салат, приготовленную на гриле рыбу или курицу без кожи, рис или печеный картофель. Есть нужно небольшими порциями.
• Необходимо ограничить употребление жиров и масла (не больше 2 – 3 чайных ложек масла или маргарина).

Лечение холецистита

Консервативное лечение

Пациенту при желчнокаменной болезни и холецистите может понадобиться госпитализация в больницу. В тяжелых случаях больному могут запретить употреблять любые твердые или жидкие продукты. При этом может понадобиться внутривенное введение жидкости. Для борьбы с инфекцией назначают антибактериальные средства. Первая помощь при приступе холецистита включает в себя спазмолитики, противорвотные и обезболивающие средства. В консервативном лечении этого заболевания, как и в его профилактике, важную роль играют диета, минеральная вода (Нафтуся, Моршинская), желчегонные травы (пижма, кукурузные рыльца, бессмертник и другие) и их сборы.

Хирургическое лечение

Так как холецистит часто рецидивирует, большинству людей с этим заболеванием, в конце концов, необходимо удаление желчного пузыря (холецистэктомия). Время проведения операции зависит от тяжести симптомов и риска развития проблем во время проведения вмешательства или после него. При развитии осложнений операцию делать нужно немедленно, так как только это может спасти жизнь пациента.

Чаще всего холецистэктомия проводится лапароскопическим методом через несколько небольших разрезов в животе под контролем крошечной камеры с помощью специальных инструментов. В редких случаях необходима открытая холецистэктомия, при которой нужен большой разрез на передней стенке живота.

Профилактика

Можно уменьшить риск развития холецистита, следуя простым советам по предотвращению формирования камней в желчном пузыре.

• Снижать вес нужно медленно (до 1 кг в неделю).
• Нужно поддерживать нормальный вес с помощью питания и физических упражнений.
• Необходимо соблюдать рациональную, сбалансированную и полезную для здоровья диету.

Данная болезнь сопровождается серьезными нарушениями кровообращения и преимущественно характерна для людей старческого возраста, у которых кровоснабжение стенок желчного пузыря ослаблено, а регенерирующие свойства тканей больного органа значительно снижены.

Причины, факторы риска и формы гангренозного холецистита

Как отмечают современные врачи, основной причиной развития гангрены желчного пузыря является флегмонозное и калькулезное воспаление тканей больного органа (вторичный гангренозный холецистит). Однако болезнь может развиваться и на фоне нарушения кровотока в артерии желчного пузыря (первичный гангренозный холецистит).

В редких случаях причинами гангренозного калькулезного холецистита может быть анаэробная микрофлора и инфекции (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка), которые попадают в ослабленный и поврежденный желчный пузырь вместе с кровью или проникают в больной орган через кишечник.

Гангренозный холецистит не развивается мгновенно, ему предшествует острый воспалительный процесс, который длится несколько дней

Существует две основные разновидности гангренозного холецистита:

• острый – характеризуется наличием ярко выраженных и нарастающих симптомов;
• стертый – чаще всего возникает у людей пожилого возраста и характеризуется незначительным болевым синдромом, небольшим повышением температуры тела и ярко выраженными симптомами нарушения функций других органов.

Основными факторами риска развития заболевания являются:

• пожилой возраст;
• перенесенные операции на кишечнике и желчном пузыре в анамнезе;
• врожденные патологии желчного пузыря и проток;
• наличие болезней, связанных с нарушением кровообращения и обмена веществ;
• злоупотребление алкоголем.

Симптоматика заболевания

В отличие от других форм заболевания, острый гангренозный холецистит имеет ярко выраженные признаки.

Характерными симптомами болезни являются:

• резкое повышение температуры тела;
• выраженная тахикардия;
• рвота;
• слабость в мышцах;
• головные боли;
• увеличение размеров живота;
• нарушение стула (запоры или диарея);
• продолжительные и сильные боли в животе;
• сухость слизистых и белый налет на языке;
• бледность кожи;
• непривычная сонливость.

Гангренозный холецистит развивается при некрозе тканей желчного пузыря и имеет ярко выраженную клиническую картину

Редким, но возможным симптомом заболевания могут стать так называемые токсические ножницы, при которых на фоне чрезвычайно сильной интоксикации организма и явного воспалительного процесса наблюдается отсутствие повышенной температуры.

В связи с тем, что в процессе развития гангрены желчного пузыря происходит отмирание нервных окончаний больного органа, иногда клиническая картина заболевания характеризуется преобладанием симптомов воспалительного процесса на фоне уменьшения или отсутствия болевого синдрома.

Диагностика гангрены желчного пузыря

Диагностировать гангрену желчного пузыря исключительно по внешним признакам невозможно. Для установления точного и правильного диагноза требуется проведение целого ряда исследований. В первую очередь речь идет о таких исследованиях:

• Физический осмотр больного, во время которого врач путем пальпации органов брюшной полости оценивает степень напряженности и раздражения мышц брюшной полости пациента, а также отмечает наличие симптома Щеткина-Блюмберга (резкое увеличение болей в животе после надавливания рукой на брюшную полость).
• УЗИ брюшной полости, которое позволяет оценить состояние желчного пузыря, печеночных и желчных протоков, определить наличие камней.
• Лабораторные исследования крови, во время которых можно определить количество лейкоцитов. При некрозе тканей желчного пузыря и воспалительном процессе наблюдается значительное повышение количества лейкоцитов, значение которых может достигать 18 тысяч.

Только на основе полученных данных осмотра врача, жалоб больного, результатов УЗИ и лабораторных анализов крови можно поставить диагноз «гангрена желчного пузыря»

Возможные осложнения и методы лечения

Острый гангренозный холецистит – чрезвычайно опасное заболевание, которое при несвоевременной медицинской помощи заканчивается разрывом стенки желчного пузыря. Данная ситуация может быть опасной для больного, поскольку гной, который выходит из желчного пузыря, растекается по брюшной полости. Таким образом происходит заражение, в результате которого развиваются такие осложнения, как перитонит или абсцесс.

Главным способом лечения гангренозного холецистита является операция по удалению желчного пузыря. В современной медицине известно два метода ее проведения – лапаротомия и лапароскопия. Лапаротомией называют обычную полостную операцию, тогда как лапароскопия считается более щадящим методом удаления желчного пузыря, который не предусматривает больших разрезов скальпелем, а больной орган извлекается через маленькие отверстия.

Холецистэктомия – единственный успешный метод лечения гангренозного холецистита

Дополнительно пациентам с диагнозом «гангрена желчного пузыря» назначаются антибиотики широкого спектра действия с низким гепатотоксичным эффектом. Например, Эритромицин, Оксациллин, Ампициллин или Линкомицин.

Также проводится дезинтоксикационная терапия, направленная на выведение из организма токсических элементов. С этой целью целесообразно использовать отвары шиповника, щелочную минеральную воду, пренатально вводить изотонический раствор натрия хлорида и 5%-ный раствор глюкозы.

При сильной рвоте и развитии сопутствующего панкреатита проводится аспирационное дренирование желудка и лечение Трасилолом или Контрикалом. Для устранения болевого синдрома используются болеутоляющие препараты (Но-шпа, Спазмалгон, Кетанов и другие).

Профилактика гангрены желчного пузыря в послеоперационный период

Чтобы не допустить появления осложнений после холецистэктомии, в послеоперационный период больным показана диета и соблюдение предписанного режима. Медикаментозные меры профилактики предусматривают использование желчегонных препаратов (Аллохола, Хологона, Никодина, Дигестала, Фламина и т.д.), которые предотвращают застой желчи в протоках.

В случае обострения и появления постхолецистэктомического синдрома после операции назначаются болеутоляющие средства и анальгетики. В период обострения больному может быть показано кратковременное голодание (не более двух дней), во время которого разрешено исключительно теплое питье небольшими порциями (некрепкий чай, разведенный водой сок, отвар шиповника).

Однако основной мерой профилактики в послеоперационный период является диета №5, которая предусматривает дробное питание, включение в рацион необходимых белков, углеводов и исключение вредных жиров.

Диета – это одна из главных составляющих успешного лечения гангренозного холецистита

Основными блюдами больных гангренозным холециститом должны стать:

• овощные и молочные супы;
• отварные или приготовленные на пару нежирные виды мяса и рыбы;
• каши из овсяной, рисовой и манной крупы;
• творог и кисломолочные продукты;
• овощи и фрукты.

В то же время из рациона больного следует исключить:

• жирную пищу, в том числе мясные бульоны;
• жареные продукты;
• выпечку и сдобу;
• алкогольные напитки.

Больных кормят не менее 5 раз в сутки небольшими порциями. В суточный рацион включается не менее 2-х л жидкости.

Гангрена желчного пузыря не возникает сама по себе. Как доказывает медицинская практика, чаще всего она развивается на фоне более легких форм заболеваний желчного пузыря. Поэтому уже при первых признаках заболеваний, связанных с желчным пузырем, следует обратиться за медицинской помощью к врачу, чтобы не допустить развития осложнений, избежать хирургического вмешательства и сохранить здоровье всех органов на долгие годы.

Острый и хронический калькулезный холецистит

Описание заболевания

Калькулезный холецистит – это особая форма холецистита, которая отличается присутствием камней (конкрементов) в желчном пузыре. Заболевание является одним из проявлений желчнокаменной болезни.

Калькулезный холецистит характеризуется воспалением желчного пузыря и присутствием в нем камней. Конкременты в основном имеют смешанный состав (известково-пигментно-холестериновый), однородные билирубиновые (пигментные) либо холестериновые встречаются реже. Величина камней может достигать размера куриного яйца, а количество варьируется от единиц до сотен, форма различна.

Они могут быть расположены в полости желчного пузыря, что наблюдается в 75% случаев и поддерживать своим присутствием слабый воспалительный процесс, приводящий к фиброзу, а также отложению солей кальция (кальцификации). Но если конкременты оказываются в желчном протоке, они способны затруднить или перекрыть отток желчи, вызвать острое воспаление, характеризующееся появлением приступов желчной колики.

Уровень распространения заболевания достаточно высок, достигает 10% от всего взрослого населения, чаще всего страдают люди, перешагнувшие 40-летний рубеж, но известны случаи, когда калькулезный холецистит диагностировался у детей. Женщины в несколько раз чаще страдают от этого недуга, что объясняется спецификой их гормонального фона.

В зоне риска развития заболевания находятся следующие группы населения:

женщины и особенно беременные;

люди, страдающие ожирением или те, кто резко снизил вес;

представители скандинавских и индейских народностей, у них уровень данного заболевания гораздо выше, чем у остальных;

люди старшего возраста;

те, кто принимает лекарственные средства и контрацептивы, влияющие на гормональный фон.

Факторы, приводящие к образованию желчных камней и развитию калькулезного холецистита:

дисхолия (смена состава желчи);

холестаз (застой желчи);

воспалительный компонент, в данном случае – первичный холецистит.

В здоровом организме такие составляющие желчи, как пигменты, минеральные вещества, желчные кислоты, липиды имеют коллоидное состояние. Но когда изменяется соотношение между концентрацией холестерина и желчных кислот, первый выпадает в осадок и впоследствии кристаллизуется. Спровоцировать такую ситуацию может неправильное питание, сахарный диабет, гепатит, ожирение, инфекционные болезни.

Дисхолия способствует сгущению желчи и её застою, что приводит к различным видам инфицирования желчного пузыря такими патогенами как бактероиды, кишечная палочка и другие. Инфекция вызывает воспалительные изменения в стенках желчного пузыря.

Повысить литогенность (способность к камнеобразованию) желчи способно голодание или переедание, высокое содержание в рационе животных жиров, гиподинамия, наследственность и долгое применение гормональной контрацепции.

Часто калькулезному холециститу предшествует обычный, бескаменный, который приводит к нарушению динамики опорожнения желчного пузыря.

Риск появления заболевания выше у пациентов с панкреатитом, дискинезией желчевыводящих путей, дуоденитом, хроническим гастритом, циррозом печени, гельминтозами и болезнью Крона.

Особенности клинической картины позволяют выделить хроническую и острую формы калькулезного холецистита. Течение каждой из них может быть осложненным или неосложненным. Различают катаральную, гнойную, гангренозную и флегмонозную формы. Исходя из симптоматики можно выделить типичные, атипичные, кардиалгические, кишечные, эзофагалгические варианты развития болезни.

Калькулезный холецистит имеет 4 стадии:

предкаменная, начальная, в большинстве случаев обратимая стадия – густая желчь образует стаз, в желчном пузыре имеются микролиты;

период образования конкрементов;

развитие хронической стадии заболевания;

Признаки и симптомы калькулезного холецистита

Присутствие в желчном пузыре камней может никак не сказываться на состоянии человека, поэтому на начальном этапе заболевание зачастую протекает бессимптомно, латентно.

Симптоматика напрямую зависит от стадии развития болезни, поэтому характеризуется следующими признаками наличия желчной колики:

острый болевой синдром, локализующийся в правом боку и отдающий в район плеча или правой лопатки, вызванный нарушениями диеты, алкоголем, физической нагрузкой или стрессом;

тошнота, рвота желудочным и желчным содержимым;

повышенная температура, что особенно характерно для гнойного воспаления;

появление слабости и холодного пота;

отдельные проявления желтухи с изменением цвета испражнений: кал содержит много жира и имеет обесцвеченный вид, а моча темнее обычного.

Проявления хронического калькулезного холецистита более сглажены:

часто возникающая ноющая боль в районе правого подреберья;

появление острого болевого синдрома, вызванного неправильным питанием, который постепенно сам стихает;

приступообразные боли, возникающие спустя 3 часа после употребления жирной, соленой или жареной пищи;

тошнота и отрыжка с горьким привкусом;

нарушение правил питания может вызвать единичные приступы рвоты с желчью.

Хронический калькулезный холецистит

Хроническая стадия развития калькулезного холецистита характеризуется присутствием камней в желчном пузыре, слабовыраженным воспалительным процессом и периодическими проявлениями болезни.

Хронический период может протекать практически бессимптомно или заявлять о себе приступами печеночной колики. При скрытой форме заболевания человек испытывает чувство тяжести с правой стороны подреберья. Страдает от метеоризма, поноса, изжоги, отрыжки, ощущает горечь во рту. После переедания или жирной пищи неприятные симптомы усиливаются.

Печеночная колика может возникать внезапно, в большинстве случаев ей предшествует нарушение диеты, тяжелый физический труд, перенесенное психоэмоциональное напряжение. Приступ колики вызывают спастические сокращения желчного пузыря и его путей, обусловленное раздражением слизистых камнями. Наблюдается острая боль колющего характера разной интенсивности, локализующаяся в правом подреберье и иррадиирущая в правую часть плеча, лопатки и шеи. Длительность приступа может варьироваться от нескольких минут до пары суток.

Колика может сопровождаться повышением температуры, рвотой, которая не облегчает состояние больного. Пациенты возбуждены, динамика пульса может быть замедленной, учащенной или аритмичной. Артериальное давление меняется несущественно. У пожилых больных может развиваться рефлекторная стенокардия.

В момент приступа язык становится влажным, может присутствовать налет, живот напряжен, вздут, болезнен в районе правого подреберья, эпигастрия. Анализ крови не выявляет нарушений, желчный пузырь и печень не увеличены, симптомов раздражения брюшины нет.

Прекращается приступ колики внезапно, больной испытывает облегчение, разбитость и слабость.

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl + Enter

Острый калькулезный холецистит

Под острым калькулезным холециститом понимают ярко выраженное воспаление желчного пузыря, который содержит конкременты.

Эта форма заболевания по частоте встречаемости занимает второе место в списке острых болезней органов живота. В большинстве случаев он осложняется сопутствующими недомоганиями.

К развитию острой формы калькулезного холецистита приводит проникшая в желчный пузырь инфекция, а также нарушенный процесс оттока желчи. Стафилококки, синегнойная и кишечная палочка, энтерококки и другая микробная флора может попадать по восходящим и нисходящим путям (из двенадцатиперстной кишки и печени соответственно), а также лимфогенно и гематогенно. К затруднению оттока желчи приводит засорение камнями пузырного протока или шейки желчного пузыря, патологические процессы в периампулярной зоне. Помимо этого, развитию острой формы болезни способствуют вызванные атеросклерозом изменения в сосудах органа, повреждения его слизистой ферментами поджелудочной, спровоцированные панкреатобилинарным рефлюксом.

Острый калькулезный холецистит разделяют на три типа:

Все эти формы заболевания сопровождаются перихолециститом, для которого характерен местный или распространенный спаечный процесс, ограничивающий область размещения инфекции исключительно правым подреберьем.

Острая форма недуга проявляется резкой болью, возрастающей при любой физической нагрузке, тошнотой, многократной рвотой рефлекторного характера.

При осмотре выявляется сухость языка, незначительное вздутие живота, его ограниченное участие в процессе дыхания, напряжение мышц и болезненность в области проекции желчного пузыря, имеющего увеличенную, напряженную структуру. Температура тела повышена, анализ крови выдает нейтрофильный лейкоцитоз и увеличенную СОЭ.

Продолжительность протекания острой формы заболевания может достигать нескольких недель. Постепенно она переходит в хроническую стадию или появляются осложнения.

Флегмонозный калькулезный холецистит

В случае, когда калькулезный холецистит осложняется гнойным воспалением, сопровождающимся инфильтрацией желчного пузыря и появлением язв на его слизистой, значит, заболевание вошло во флегмонозную стадию. В этом случае стенка органа сильно утолщена из-за обильного всасывания воспалительного экссудата. Желчны пузырь сильно увеличен, наполнен гноем. Слизистая гиперемирована, обложена фибрином.

Пациент испытывает сильную боль, которая увеличивается от перемены положения, дыхания, кашля. Общее состояние человека ухудшается, повышается температура, появляется тошнота и многократная рвота, пульс доходит до 120 ударов в минуту. Живот слегка вздут вследствие пареза кишечника, пальпация правого подреберья болезненна, выявляет увеличенный желчный пузырь. Если флегмонозный калькулезный холецистит не будет вовремя подвергнут лечению, он может перейти в гангренозную форму, опасную вероятностью летального исхода.

Гангренозный калькулезный холецистит

Эту самую опасную стадию заболевания называют ещё гангреной желчного пузыря. Такая форма холецистита характеризуется частичным или тотальным некрозом стенки желчного органа, развивающимся на фоне тромбоза пузырной артерии. Наступление гангрены отмечается на 3-4 день болезни. Может возникать перфорация (сквозное нарушение целостности) стенки пузыря с последующим истечением желчи в полость брюшины и появлением желчного перитонита. Проемы обычно локализуются на шейке желчного пузыря или в кармане Гартманна, в местах скопления камней.

Гангренозный калькулезный холецистит больше характерен для людей пожилых, у которых регенеративные способности снижены и ослаблено кровоснабжение желчного пузыря.

Вызвать эту форму заболевания могут инфекции, поступающие из прилегающих сообщающихся органов, крови и лимфы.

О гангренозной форме калькулезного холецистита свидетельствует резкое повышение температуры на фоне отсутствия жалоб на самочувствие, обычно появляющееся ночью. Болевой синдром резко выражен, имеет спазматический характер и может занимать не только правую область, но и распространяться на весь живот. Боли продолжительные и интенсивные. Состояние усложняется тошнотой и рвотой, запорами или диареей, головными болями, слабостью, бледностью и влажностью кожных покровов, частым дыханием, сонливостью, полуобморочным состоянием, вздутием живота и его неучастием в процессе дыхания. Могут наблюдаться признаки желтухи.

Лечение калькулезного холецистита

Терапия при данном заболевании направлена на решение следующих задач:

купировать острое состояние;

искоренить факторы, способствующие образованию новых конкрементов.

Лечение калькулезного холецистита может осуществляться консервативными и хирургическими методами. Первый включает в себя диетотерапию, приём обезболивающих и спазмолитических препаратов, антибактериальную, дезинтоксикационную терапию и противорвотные средства. Второй ориентирован на удаление желчного пузыря и конкрементов.

В большинстве случаев хирургическое вмешательство является лучшим способом избавиться от заболевания, поскольку в этом случае удаляется сам источник образования камней. Тогда консервативные меры используются для стабилизации состояния больного и подготовки его к операции.

Существует несколько видов оперативного вмешательства для лечения калькулезного холецистита:

Лапароскопия. На животе делается несколько надрезов, через них вводятся специальные инструменты и оптический прибор – лапароскоп, который передает на монитор изображение. Обширное открытие брюшины не требуется, поэтому сокращается срок послеоперационного восстановления и внешний вид прооперированного человека не страдает.

Открытое оперативное вмешательство. Желчный пузырь удаляют через разрез брюшной стенки. Метод используют в тяжелых случаях, при выявленном инфицировании желчного пузыря либо присутствии в животе рубцовых спаек после предыдущих операций. Послеоперационный период более длительный и требует нахождения в больнице.

Черескожная холецистостомия. В желчный пузырь вводится дренажная трубка сквозь небольшой разрез на животе. Применяют для течения пожилых и тяжелых больных, у которых наблюдаются осложнения острого холецистита.

Когда удаление желчного пузыря по определенным показателям невозможно, назначают нехирургическое дробление камней медикаментозными препаратами или с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ). Но при лечении такими методами есть риск повторного образования конкрементов.

Острый калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит - острое воспаление желчного пузыря, содержащего конкременты.

Распространенность. Острый калькулезный холеци­стит по частоте занимает второе место среди острых хирургиче­ских заболеваний органов живота. В% случаев он осложняется холедохолитиазом, в 26-49 % механической желтухой, в 23-47 % - холангитом.

Причины острого калькулезного холецистита и патогенез. В развитии острого калькулезного холецистита ведущую роль играют проникновение в желчный пузырь инфекции и нарушение оттока желчи. Микроб­ная флора (кишечная, синегнойная палочки, стафилококки, энте­рококки) попадает в желчный пузырь восходящим (из двенадца­типерстной кишки) или нисходящим (из печени) путем, гематогенно или лимфогенно. Отток желчи нарушается при обтурации конкрементами шейки желчного пузыря или пузырного протока, холедоха, патологических процессах в периампулярной зоне. Развитию калькулезного холецистита способствуют изменения сосудов стенки желчного пузыря при атеросклерозе, поврежде­ние его слизистой оболочки ферментами поджелудочной железы при панкреатобилиарном рефлюксе.

Патологическая анатомия. Морфологически раз­личают три типа острого калькулезного холецистита: катараль­ный, флегмонозный и гангренозный.

При катаральном холецистите желчный пузырь несколько увеличен, стенка его утолщена вследствие отека и набухания слизистой. Слизистая мутная из-за десквамации эпителия и ин­фильтрации ее лейкоцитами. Воспаление распространяется и на подслизистый слой.

При флегмонозном холецистите стенка желчного пузыря значительно утолщена в результате обильного пропитывания воспалительным экссудатом. Слизистая резко гиперемирована, с наложениями фибрина. Пузырь намного увеличен в объеме, наполнен гнойным экссудатом, снаружи покрыт фибрином. В слу­чае окклюзии пузырного протока камнем или вследствие отека его стенки развивается острая эмпиема желчного пузыря.

При гангренозном холецистите, возникающем на фоне тром­боза пузырной артерии, происходит частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. Гангрена обычно наступает на 3-4-й день заболевания. Нередко наблюдается перфорация стенки пузыря (гангренозно-перфоративный хо­лецистит) с истечением желчи в брюшную полость и разви­тием желчного перитонита. Перфорация проис­ходит чаще в области шейки желчного пузыря или кармана Гартманна, т. е. в местах наиболее частой локализации конкре­ментов.

Все описанные патоморфологические формы острого калькулезного холецистита сопровождаются перихолециститом, кото­рый характеризуется местным или распространенным спаечным процессом, отграничивающим распространение инфекции обла­стью правого подреберья.

Симптомы острого калькулезного холецистита. Признаками острого калькулезного холецистита являются боль в правом подреберье, рвота, тошнота.

Боль возникает внезапно, чаще всего после нарушения диеты,иррадиирует в правое плечо, ключицу, поясницу, подвздошную область. Интенсивность боли возрастает при малейшем физиче­ском напряжении.

Рвота у больных острым калькулезным холециститом носит рефлекторный характер, чаще многократная, не приносит облег­чения.

В ходе объективного осмотра пациентов выявляют сухость языка, некоторое вздутие живота и ограничение его участия в ак­те дыхания, выраженную болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, особенно в точке проекции желчного пузыря: пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с ре­берной дугой (точка Кера). В случае отсутствия у больных вы­раженного напряжения мышц брюшной стенки нередко пальпируется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь (симптом Партюрье). Одновременно у пациен­тов определяются характерные симптомы:

• появление или усиление болезненности при легком поколачивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера);
• болезненность при пальпации в области правого подреберья, усиливающаяся при вдохе (симптом Кера);
• болезненность при надавливании на мечевидный отросток (симптом Пекарского);
• болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Мюсси, френикус-симптом);
• появление или усиление боли в правом подреберье при надавливании указательным пальцем между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Георгиевского);
• болезненность при пальпации справа от пупка и несколько выше в проекции холедоха (симптом Яновера);
• болезненность при надавливании справа вблизи остистых отростков VIII-Х грудных позвонков (симптом Боаса);
• иррадиация боли в область сердца (холецистокардиальный симптом Боткина).

Температура тела у больных острым калькулезным холециститом повышена. В крови отмечаются нейтрофильный лейкоци­тоз, увеличенная СОЭ. Выраженность клинических проявлений заболевания находится в прямо пропорциональной зависимости от степени морфологических изменений желчного пузыря. Так, наиболее бурное течение наблюдается при гангренозном холеци­стите.

Однако у больных пожилого возраста острый калькулезный холецистит протекает атипично, что обусловлено отсутствием четкой зависимости между структурными измене­ниями в желчном пузыре и имеющимися клиническими проявле­ниями. Это связано со снижением общей реактивности организ­ма, наличием сопутствующих заболеваний. Острый калькулез­ный холецистит у такой категории лиц протекает со стертой ме­стной симптоматикой, сопровождается быстрой генерализацией основного процесса, явлениями интоксикации, высокой частотой развития осложнений. Температура тела у больных обычно субфебрильная. Выражена тахикардия. Между показателями пульса и температурой определяется несоответствие. В крови выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Длительность течения острого калькулезного холецистита колеблется от 3-5 дней до нескольких недель. В большинстве слу­чаев заболевание переходит в хроническою форму или сопрово­ждается возникновением осложнений: обтурационного кальку­лезного холецистита - эмпиемы или водянки желчного пузыря; перфорации желчного пузыря (перфоративный, калькулезный холецистит) с развитием желчного перитонита, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов; холангита; абсцессов печени и т. д. Осложнения, как правило, сопровождают флегмонозную и гангренозную формы острого калькулезного холецистита.

Эмпиема желчного пузыря при остром калькулезном холецистите возникает вследствие закупорки пузырного протока камнем при наличии в желчном пузыре вирулентной инфекции. Из-за прогрессирования воспале­ния в просвете пузыря накапливается гной. Пузырь увеличивает­ся в размерах, становится напряженным, резко болезненным при пальпации. В правом подреберье пациенты ощущают интенсив­ную постоянную боль, удерживающуюся на протяжении не­скольких дней. Температура повышается до°С, не­редко принимая гектический характер с ознобами, частым про­ливным потом. При проведении интенсивной терапии большин­ство симптомов исчезает, но больных продолжает беспокоить чувство тяжести, боль в проекции желчного пузыря (хроническая эмпиема). Нарушение диеты, физическое напряжение приводят к повышению температуры тела до°С, усилению болей.

Водянка желчного пузыря чаще формируется после приступа катарального острого калькулезного холецистита, вызванного микробной микрофлорой с небольшой вирулентностью и сохра­ненной окклюзией шейки жёлчного пузыря или пузырного про­тока. В таких случаях вследствие всасывания желчных пигмен­тов, гибели микроорганизмов в желчном пузыре образуется бес­цветное содержимое слизистого характера. В проекции желчного пузыря определяется эластичное образование с гладкой поверх­ностью, смещающееся при вдохе вместе с печенью.

Водянка может существовать длительное время, сопровожда­ясь чувством тяжести в правом подреберье, тошнотой, рвотой. При выходе закупорившего проток камня она исчезает. В ряде случаев возможен разрыв желчного пузыря.

Диагностика острого калькулезного холецистита. Постановка диагноза острого калькулез­ного холецистита основывается на данных физикального обсле­дования, общего и биохимического анализов крови, результатов ультразвукового исследования желчного пузыря, печени, желче­выводящих путей, реже - лапароскопии и т, д. При осложнении острого калькулезного холецистита механической желтухой ин­формативна ЭРХГ.

Дифференциальная диагностика острого калькулезного холецистита. Наиболее час­то острый калькулезный холецистит дифференцируют с пробод­ной язвой, острым пан­креатитом, правосторонней почечной коликой, болезнью Ботки­на в преджелтушном периоде, дискинезией желчных путей.

Приступ правосторонней почечной, колики развивается вне­запно, характеризуется наличием интенсивной боли в пояснич­ной области, иррадиирующей в пах. В анализах мочи определя­ется гематурия. При ультразвуковом исследовании почек и на обзорной рентгенограмме брюшной полости в проекции почек и мочевыводящих путей обнаруживаются конкременты.

В преджелтушный период болезни Боткина преобладают об­щая слабость, снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии и в правом подреберье, повышение тем­пературы тела до 38 °С. Затем постепенно нарастает паренхима­тозная желтуха: вначале желтушную окраску приобретают скле­ры, мягкое небо, а позже и кожа. Увеличиваются печень и селе­зенка. В крови повышено содержание прямого билирубина и снижено - холестерина, увеличена активность трансаминаз. Вы­является уробилинурия.

Проявления дискинезий желчных путей разнообразны, что связано с существованием нескольких их форм: 1) атония и гипо­тония желчного пузыря; 2) гипертонический желчный пузырь; 3) спазм сфинктера Одди; 4) атония сфинктера Одди.

Атонический желчный пузырь сопровождается постоянным чувством тяжести, боли в правом подреберье, рвотой с примесью желчи. При ультразвуковом и рентгеноконтрастном исследова­ниях желчный пузырь резко увеличен. При гипертоническом желчном пузыре часты приступы печеночной колики. За счет по­вышения тонуса мускулатуры стенки желчный пузырь приобре­тает шаровидную форму. Гипертония сфинктера Одди протекают в виде четырех форм - желтушной, болевой с колика­ми, лихорадочной и бессимптомной. Для атонии и недостаточно­сти сфинктера Одди характерны слабое контрастирование желч­ных протоков при обычном рентгеноконтрастном исследовании желчевыводящей системы с одновременным скоплением боль­шого количества контраста в двенадцатиперстной кишке. Однако после подкожного введения, морфина тень проекции желчного пузыря становится четкой.

При постановке диагноза острого калькулезного холецистита следует помнить о некоторой сходности клинических проявле­ний заболевания с таковыми при острой кишечной непроходимо­сти, тромбозе мезентериальных сосудов, инфаркте миокарда, пневмонии и плеврите.

Лечение острого калькулезного холецистита. Вопрос о тактике ведения больных с острым калькулезным холециститом должен решаться индивидуально исходя из имеющейся клинической картины, общего состояния пациентов. Большинство хирургов придерживаются активно­-выжидательной тактики, сущность которой заключается в сле­дующем. При остром калькулезном холецистите, осложненном перитонитом, операция производится сразу же после поступле­ния больного или кратковременной предоперационной подготов­ки (экстренная операция). Во всех остальных случаях назначает­ся интенсивное комплексное медикаментозное лечение с целью выполнения операции в холодном периоде, т. е. после стихания острого воспаления а в желчном пузыре и желчных протоках, устранения интоксикации и метаболических наруше­ний, функциональных изменений жизненно важных органов и систем (плановая операция). Однако при неэффективности про­водимого лечения, нарастании желтухи или признаков деструк­тивного холецистита операция выполняется черезч (срочная операция). Вместе с тем проведение холецистэктомии, осо­бенно при сроке заболевания, превышающем 2-5 суток, связано с определенными техническими сложностями из-за воспалитель­ного отека тканей в зоне желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, формирования плотного инфильтрата в подпеченочном пространстве. Они нарушают топографо-анатомические взаимо­отношения и повышают кровоточивость тканей в области опера­ции, увеличивая риск развития интраоперационных и послеопе­рационных осложнений холецистэктомии.

Для консервативного лечения острого калькулезного холецистита используют анальгетики, спазмолитики, антихолинергические средства, антигистаминные препараты, анти­биотики широкого спектра действия, антиоксиданты и т. д. Про­водят новокаиновые блокады (субксифоидальную, круглой связ­ки печени, паранефральную и др.), промывание и местную гипо­термию желудка. По показаниям назначают лечение сопутст­вующих заболеваний. Корригируются нарушения КЩС и элек­тролитного обмена (поляризующие смеси, панангин, 4 % раствор натрия бикарбоната); диспротеинемия (альбумин, протеин, ами­нокислотные смеси, плазма); проводится дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез). Для инфузионно- трансфузионной терапии целесообразно катетеризировать цен­тральную вену, что позволяет провести коррекцию гемостаза в короткие сроки.

Пациентам со значительной степенью операционного риска. целесообразно провести двухэтапное лечение. Группу риска со­ставляют больные, имеющие возраст старше 60 лет, суб- и де- компенсированные формы острой и хронической сосудистой, ле­гочной, почечной или печеночной недостаточности; острый или перенесенный инфаркт миокарда; острые или остаточные явле­ния перенесенного ранее нарушения мозгового кровообращения; бронхиальную астму; выраженные изменения в легких (эмфизема, острая и хроническая пневмония, острый и хронический бронхит и др.); флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей; сахарный диабет средней и тяжелой степени тяжести; заболева­ния сердца с недостаточностью кровообращения 2-3-й стадии; мерцательную аритмию; острый холецистит, осложненный меха­нической желтухой, холангитом; острый холецистит дли­тельностью более 5 суток.

На первом этапе производится декомпрессия желчного пузы­ря одним из известных методов: чрескожно чреспеченочно (через край печени) под контролем УЗИ или лапароскопии; с помощью лапароскопической микрохолецистостомии или холецистостомии из минилапаротомного доступа. Лапароскопическая деком­прессия желчного пузыря более предпочтительна, так как в ходе операции осуществляется детальный осмотр желчного пузыря, оценка воспалительного процесса в брюшиой полости. Метод по­зволяет выполнить адекватную санацию брюшной полости и ее дренирование при холецистогенном перитоните. В послеопера­ционном периоде через холецистостому в просвет желчного пу­зыря вводят антибиотики и антисептики. Декомпрессия желчного пузыря в сочетании с проведением общего лечения дает возмож­ность предупредить прогрессирование деструктивного процесса в его стенке, а также и в желчных протоках и вывести пациентов из состояния тяжелой интоксикации в течение 3-5 дней. Кроме того, чрездренажная холецистохолангиография позволяет уста­новить хирургическую анатомию желчного пузыря и желчных путей, знание которых необходимо для определения объема по­следующей операции. Лапароскопическая холецистостомия мо­жет сочетаться с удалением конкрементов из желчного пузыря, т. е. с холецистолитотомиен, которая не только снимает внутрипротоковую гипертензию и купирует острое воспаление в стенке желчного пузыря, но и радикально устраняет одну из ведущих причин острого калькулезного холецистита. Холецистолитотомия выполняется с помощью специальной корзинки, баллонных катетеров, которые проводятся в просвет желчного пузыря под ультразвуковым, рентгенологическим или визуальным контролем.

Во время второго этапа после купирования острого воспале­ния в стенке желчного пузыря, полного обследования и ком­плексной предоперационной подготовки больным выполняется плановая холецистэктомия. При отказе пациентов от операции оставшиеся в просвете желчного пузыря конкременты создают реальную опасность развития очередного приступа острого хо­лецистита. Вместе с тем больным с крайне высокой степенью операционно-анестезиологического риска назначается симптома­тическое консервативное лечение.

Операцией выбора при остром калькулезном холецистите яв­ляется холецистэктомия: лапароскопическая или открытая в со­четании с корригирующими вмешательствами на внепеченочных желчных путях (при необходимости). В качестве операционного доступа при открытой холецистэктомии используется верхняя срединная лапаротомия или косой разрез в правом подреберье. Выбор способа удаления желчного пузыря зависит от опыта хи­рурга, технической оснащенности операционной, характера воспалительных изменений в желчном пузыре и окружающих тка­нях. По обобщенным литературным данным лапароскопическая холецистэктомия у больных острым холециститом может вы­полняться в 73,8-97,2%.

Противопоказаниями к ее выполнению считаются: 1) воспа­лительный инфильтрат или абсцесс в зоне желчного пузыря; 2) расширение холедоха (более 8 мм); 3) толщина стенки желчного пузыря больше 1 см; 4) «сморщенный» желчный пузырь; 5) повы­шение уровня билирубина и амилазы в крови больного; 6) легоч­но-сердечные заболевания в стадии суб- и декомпенсации; 7) некорригируемые нарушения системы гемокоагуляции; 8) распро­страненный перитонит; 9) третий триместр беременности; 10) билиодигестивные и билиобилиарные свищи; 11) синдром пор­тальной гипертензии; 12) неясная анатомическая ситуация в об­ласти шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки. Од­нако в связи с постоянным прогрессом эндоскопической хирур­гии противопоказания к выполнению лапароскопической холецистэктомии при остром калькулезном холецистите постоянно суживаются. Но иметь в виду, что неуклонным правилом современной хирургии желчного пузыря является незамедли­тельная конверсия в открытую холецистэктомию при трудностях манипуляций в подпеченочном пространстве, гру­бые сращения и обширный плотный инфильтрат в область желч­ного пузыря, не поддающийся тупой препаровке, неясность анатомической ситуации.

Результаты холецистэктомии при остром калькулезном холе­цистите во многом зависят от состояния желчных протоков. По­этому всем больным с данным заболеванием до хирургического вмешательства необходимо осуществить комплексное обследо­вание желчных путей: УЗИ, ЭРХГ, внутривенную холецистохолангиографию. В том случае, если осуществить комплексное об­следование пациентов в дооперационном периоде не представля­ется возможным (экстренная операция), состояние желчных путей должно оцениваться в ходе операции. Наиболее информа­тивным методом интраоперационной оценки проходимости желчных протоков во время лапароскопической холецистэкто­мии является интраоперационная холангиография. Показаниями к ее выполнению у больных острым калькулезным холециститом служат: 1) желтуха в анамнезе при диаметре холедоха до 7-8 мм по данным УЗИ; 2) расширение внепеченочных желчных прото­ков более 7-8 мм, обнаруженное во время операции; 3) диаметр пузырного протока более 2 мм; 4) мелкие (до 1-2 мм) конкремен­ты в желчном пузыре; 5) изменение анатомии внепеченочных желчных протоков и трудности препаровки в области треуголь­ника Кало; 6) отсутствие визуализации желчных протоков за счет отека гепатодуоденальной связки; 7) невозможность применить ЭРХГ в дооперационном периоде при наличии соответствующих показаний.

В случае установления патологии желчных путей, большого дуоденального сосочка производится соответствующая корриги­рующая операция. Так, у больных со стенозом фатерова сосочка и холедохолитиазом в послеоперационном периоде выполняется эндоскопическая пагкиллосфинктеротомия. В случае рубцовой стриктуры холедоха осуществляется переход на открытую опе­рацию с формированием одного из вариантов билиодигестивного анастомоза.

Холецистит

Холецистит - воспаление желчного пузыря - одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. От этого заболевания страдает, как минимум, каждый десятый житель индустриально развитого мира. В большинстве случаев холецистит развивается именно на фоне желчнокаменной болезни.

Ежегодно проводится огромное количество операций по удалению желчного пузыря, применяемых на последней стадии развития холецистита. Чаще всего заболевание возникает у женщин старше 40 лет. По течению холецистит разделяют на острую и хроническую формы.

Возникновение холецистита при закупоривании желчного протока камнями

Классификация

Острый холецистит

Острый холецистит подразделяют на катаральную, флегмонозную и гангренозную формы. Опасное осложнение острого холецистита - перитонит.

• Катаральный холецистит. Симптомы катарального холецистита - интенсивные постоянные боли в правом подреберье и эпигастральной области, которые могут отдавать в поясничную область, правую лопатку, надплечье, правую половину шеи. Сопровождается умеренным повышением температуры.
• Флегмонозный холецистит. Боли при флегмонозном холецистите происходят интенсивнее, чем при катаральной форме. Они усиливаются при кашле или перемене положения тела. Может возникать тошнота и многократная рвота. Общее состояние ухудшается, температура тела достигает 38-39°, возникает тахикардия. Особенностью флегмонозного холецистита является переход воспалительного процесса на внутренние стенки брюшины.
• Гангренозный холецистит является следующей стадей развития флегмонозного воспаления желчного пузыря. При этом происходит существенная интоксикация всего организма. Возможно возникновение перитонита, иногда сопровождающееся разрывом желчного пузыря.

Хронический холецистит

Хронический холецистит может быть следствием острого, но может возникнуть и самостоятельно. Его подразделяют на некалькулезную (бескаменную) и калькулезную формы.

• Некалькулезный холецистит проявляется рецидивами обострений воспаления желчного пузыря при функциональных нарушениях продвижения желчи по желчным протокам.
• Калькулезный холецистит характеризуется наличием конкрементов в желчном пузыре. Наличие камней значительно усложняет задачу лечения и ухудшает прогноз заболевания.

Причины

Основной причиной развития острого холецистита является нарушение оттока желчи из желчного пузыря при закупоривании камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Камни в желчном пузыре приводят к повреждению его стенки и затруднению оттока желчи. У 60% больных в желчный пузырь проникает инфекция, которая попадает в желчный пузырь из 12-перстной кишки или вместе с током крови или лимфы из печеночной артерии или воротной вены кишечника.

Проникновение желчных камней из желчного пузыря в желчные протоки

Так же инфекционный воспалительный процесс желчного пузыря может развиться при патологии половых органов, пневмонии, аппендиците. Источником патогенной флоры в желчном пузыре, в принципе, может стать любое хроническое воспаление в организме: панкреатит, тонзиллит, пародонтоз и т. д.

Холецистит может развиться на фоне функциональных нарушений нервно-мышечного аппарата желчного пузыря и желчевыводящих путей. Это происходит при различных типах нервно-психических перенапряжений, гиподинамии, нерегулярном приеме пищи и несбалансированном питании.

Симптомы

Основной симптом холецистита - боли в правом подреберье. Их интенсивность зависит от степени воспаления в желчном пузыре. Боли имеют свойство усиливаться примерно через час после еды, особенно после употребления жирной пищи. Так же боль могут спровоцировать тряски, например во время поездки в транспорте или при поднятии тяжестей.

Локализация боли при холецистите

Другие признаки холецистита - сухость во рту, тошнота, изжога, отрыжка, вздутие живота. Часто возникают трудности с опорожнением кишечника.

Диагностика

Первичная диагностика холецистита проводится при помощи пальпации, при этом врач обращает на характерные боли в различных областях при вариациях надавливания и простукивания определенных мест. Дополнительно проводят дуоденальное зондирование и бактериологическое исследование посевов желчи.

Так же используют рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с использованием бариевой взвеси. При этом исследовании устанавливают нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наиболее информативными считаются методы динамической ультрасонографиии желчного пузыря и внутривенной холеграфии. Эти методы способны визуализировать существующие деформации желчного пузыря, утолщение стенок органа и его увеличение.

Ультразвуковое исследование желчного пузыря

Лечение

Лечение холецистита проводится стационарно в условиях хирургического отделения больницы. Для пациентов с симптомами местного или распространенного перитонита показана экстренная операция. В других случаях проводится дооперационное медикаментозное лечение. Причем в редких случаях с помощью медикаментозной терапии удается избежать хирургического вмещательства.

При остром и хроническом холецистите назначается специальная диета, которая ограничивает употребление жирной, копченой, острой и жаренной пищи. Рекомендуется употребление исключительно щелочной пищи, которая стимулирует секрецию поджелудочной железы и кишечника.

Для купирования возникающих болей используются ненаркотические анальгетики или холинолитические спазмолитики. Для подавления патогенной микрофлоры используют антибиотики широкого спектра действия.

После проведения медикаментозной терапии спустя 2 недели проводится хирургическое лечение. Но при условии ухудшения состояния больного или усиления боли, несмотря на консервативное лечение, операция назначается в течение 2-3 суток с момента поступления больного в стационар.

В качестве малоинвазивного хирургического лечения холецистита применяется лапароскопическая пункция и наружный дренаж желчного пузыря. При этом удаляется его инфицированное содержимое. Устанавливают пластиковые катетеры для оттока жидкости из желчного пузыря и проведения терапии антибиотиками.

Открытая и лапароскопическая операция при лечении холецистита

При осложнении холецистита повреждением тканей печени, холангитом или развитием желчной непроходимости проводится операция, в ходе которой рассекается наружная стенка большого сосочка двенадцатиперстной кишки и производится удаление конкрементов из желчного пузыря и протоков.

В случае обнаружения желчной непроходимости возможно придется прибегнуть к холецистэктомии - полному удалению желчного пузыря. Во время проведения операции для последующего контроля за желче- и кровостечение в брюшной полости устанавливается послеоперационный дренаж. В большинстве случаев холецистэктомия проходит без осложнений, но в редких случаях у больных могут наблюдаться боли разной интенсивности в эпигастральной области, печеночные колики, нарушения пищеварения, пожелтение склер и кожных покровов.

Профилактика

Для профилактики холецистита необходимо соблюдать режим питания, соответствующего возрасту и физическим нагрузкам. Не злоупотреблять острой, жирной и жаренной пищей. Необходимо проследить за качеством работы желудочно-кишечного тракта, не допускать ожирения. Показаны физические нагрузки в виде спортивной ходьбы, занятий лыжным спортом и плавания. Нобходимо своевременно выявлять воспалительные заболевания органов пищеварения и проводить профилактику гельминтозов.

Для пациентов с приступами острого холецистита необходимо исключить серьезные психо-эмоциональные нагрузки, которые могут привести к нарушению моторно-эвакуатороной функции желчного пузыря, ведь эти функции регулируются центральной нервной системой.

Избегание стрессов так же является хорошим советом для профилактики холецистита. Ведь при стрессах возможно изменение биохимических свойств желчных кислот и общих нарушений их циркуляции, что является хорошей почвой для последующего развития холецистита.

Гангренозный холецистит — одна из наиболее тяжёлых форм острого воспаления желчного пузыря, она сопровождается быстро прогрессирующим отмиранием тканей его стенки. Подобные некротические изменения имеют прямую связь с выраженным нарушением циркуляции крови. Острый воспалительный процесс при гангрене имеет стремительное течение, разрыв желчного пузыря с последующим разлитым перитонитом может произойти ещё до момента формирования полноценного инфильтрата.

Гангрена желчного пузыря никогда не развивается в одночасье, обычно ей предшествует острый воспалительный процесс длительностью не менее 3-4 дней. Наиболее предрасположены к развитию гангренозного холецистита люди старческого возраста и пациенты с выраженным атеросклерозом кровеносных сосудов. Данное заболевание лечится исключительно в хирургическом стационаре. Без оказания должной медицинской помощи вероятность наихудшего сценария может быть крайне высока.

Причины развития гангрены

В клинической практике принято различать первичный и вторичный гангренозный холецистит:
1. Первая разновидность встречается сравнительно редко, её возникновение связано с ишемическими повреждениями бассейна пузырной артерии, гнойные изменения не наблюдаются;
2. В подавляющем большинстве случаев гангренозное поражение желчного пузыря имеет вторичный характер. При таком механизме развития заболевания гангрене предшествует острый катаральный и последующий флегмонозный холецистит, данные клинические формы как бы перерастают одна в другую.

Наиболее часто острый гангренозный процесс развивается под влиянием таких инфекционных агентов, как стрептококк, брюшнотифозная и кишечная палочка, анаэробная микрофлора. Иногда отмирание тканей может вызываться газообразующей микрофлорой, такой холецистит называют эмфизематозным. Патологическая микрофлора проникает в стенку желчного пузыря с кровеносным током, лимфой либо же через кишечник.

Симптомы и диагностика

Общее состояние больного с гангренозным холециститом может быть достаточно тяжёлым, обычно наблюдается выраженная заторможенность или же наоборот чрезмерная возбуждённость. Пульс бывает повышенным до 110-120 ударов в минуту, а температура тела — вплоть до 38-39 градусов. В некоторых случаях может наблюдаться симптом под названием «токсические ножницы», при котором сильная интоксикация организма и выраженная тахикардия сочетаются с абсолютно нормальной температурой тела. Подобное нетипичное течение болезни может указывать на наличие глубоких патоморфологических изменений вплоть до тотального некроза стенки пузыря.

В целом для гангренозного холецистита характерно преобладание выраженных симптомов системного воспалительного процесса, болевые ощущения могут быть не такими интенсивными вследствие активного процесса отмирания нервных окончаний. Внешне живот выглядит вздутым, зачастую он перестаёт задействоваться в процессе дыхания, перистальтика угнетается.

В клинической картине гангренозного холецистита доминируют симптомы системной воспалительной реакции, в то время как болевые ощущения могут уменьшаться в связи с гибелью нервных окончаний. Боли обычно носят спазматический характер и локализируются в правой части живота, но также могут распространяться на область плеч, ключицы или поясницы. При осмотре врач заметит напряжённость и выраженное раздражение мышц брюшины, специфический диагностический симптом Щёткина-Блюмберга будет положительным.

Другие возможные симптомы острого гангренозного холецистита:
• диспепсические расстройства (нарушение стула, рвота или же тошнота);
• сухость слизистой языка и её обложенность налётом;
• побледнение и влажность кожных покровов;
• боли в голове;
• полуобморочное состояние, вялость, непривычная сонливость;
• в некоторых случаях – желтуха.

Для установления диагноза гангрены желчного пузыря используются данные врачебного осмотра, анализ жалоб пациента, данные лабораторных анализов и результаты ультразвукового исследования. Достаточно информативным может оказаться рутинный клинический анализ крови, который может показать сильно выраженный лейкоцитоз, сопровождающийся сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При отмирании тканей желчного пузыря количество лейкоцитов в крови может достигать отметки 16-18 тысяч 10*9/л.

Возможные осложнения и лечение гангренозного холецистита

Острый деструктивный холецистит всегда предполагает экстренную госпитализацию в профильный хирургический стационар, любое промедление с началом квалифицированного лечения может угрожать разрывом желчного пузыря с последующим перитонитом. Особенно уязвимым с точки зрения возможной перфорации является участок стенки воспалённого органа, который находится под давлением камня. После разрыва желчного пузыря содержащийся в нём гной попадает в брюшную полость, инфицирует её и становиться причиной опаснейшего разлитого перитонита. В некоторых случаях растекания гнойного инфильтрата не происходит, он скапливается в отдельном небольшом участке, вокруг которого образуется абсцесс.

Основным методом лечения гангрены желчного пузыря было и остаётся полное удаление воспалённого органа. Такая операция носит название холецистэктомия, она может выполняться традиционным полостным либо лапараскопическим способом. При гангренозном остром холецистите операция выполняется в неотложном порядке, это единственный способ предотвратить опаснейший разрыв желчного пузыря. Также назначаются антибиотики, болеутоляющие препараты и дезинтоксикационная терапия.

Острое воспаление желчного пузыря - одно из наиболее частых осложнений калькулезного холецистита. Основные причины разви­тия острого воспалительного процесса в стенке желчного пузыря: наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушение оттока желчи. В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из две­надцатиперстной кишки, реже - нисходящим путем из печени, куда микробы попадают с током крови, лимфогенным и гематогенным путем. При хроническом холецистите желчь содержит микробы, но острый воспалительный процесс возникает далеко не у всех боль­ных.

Ведущим фактором развития острого холецистита является нарушение оттока желчи из желчного пузыря, что возникает при окклюзии камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Второстепенное значение в развитии острого воспаления имеет на­рушение кровоснабжения стенки желчного пузыря при атероскле­розе висцеральных ветвей брюшной аорты и повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе секрета поджелудочной железы в желчные протоки. Клинические формы острого холецистита: катаральная, флегмонозная и гангренозная (с перфорацией желчного пузыря или без нее).

Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоян­ные боли в правом подреберье и эпигастральной области с ирра­диацией в поясничную область, правую лопатку, надплечье, пра­вую половину шеи. В начале развития катарального холецистита боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвида­цию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возни­кает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая больному облегчения. Температура тела повышается до субфебрильной. Умеренная тахикардия до 100 в минуту, иногда некоторое повышение артериального давления. Язык влажный, мо­жет быть обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается некоторое отставание правой половины брюш­ной стенки (в верхних отделах) в акте дыхания. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, осо­бенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц брюшной стенки нет или оно выражено незначительно. Положи­тельные симптомы Ортнера - Грекова, Мерфи, Мюсси - Георги­евского. Иногда можно прощупать увеличенный, умеренно болез­ненный желчный пузырь. В анализе крови умеренный лейкоцитоз Ю-12 109/л или 10000-12000).

Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большин­ства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита более продол­жителен (до нескольких суток) и сопровождается неспецифически­ми симптомами воспалительного процесса (гипертермия, лейкоци­тоз, увеличение СОЭ).

Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику. Боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления. Боли усиливаются при дыхании, кашле, пере­мене положения тела. Чаще возникает тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильной, тахикардия возрастает до ПО-120 в мину­ту. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации возникает резкая болезненность в пра­вом подреберье, выражена мышечная защита, нередко можно опре­делить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. Положительный симптом Щеткина в правом верх­нем квадранте живота. Положительные симптомы Ортнера - Гре­кова, Мерфи, Мюсси - Георгиевского. В анализе крови лейкоцитоз (до 20-22» 109/л, или до 20000-22000) со сдвигом формулы крови влево, увеличение СОЭ.

Макроскопически желчный пузырь увеличен в размерах, стен­ка его утолщена, багрово-синюшнего цвета, на покрывающей его брюшине фибринозный налет, в просвете гнойный экссудат. Если при катаральной форме острого холецистита при микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек стенки желчного пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холе­цистите выявляют выраженную инфильтрацию стенки желчного пу­зыря лейкоцитами, пропитывание гнойным экссудатом, иногда с образованием гнойников в стенке желчного пузыря.

Гангренозный холецистит характеризуется бурным клиническим течением, обычно является продолжением флегмонозной стадии вос­паления, когда защитные силы организма не в состоянии справить­ся с вирулентной микробной флорой. Иногда первично гангреноз­ный холецистит возникает при тромбозе пузырной артерии. На пер­вое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явле­ниями местного или разлитого гнойного перитонита (что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря). Гангренозная форма воспаления наблюдается чаще у людей пожилого и старчес­кого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реактивности организма и нарушением крово­снабжения стенки желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной аорты и ее ветвей. При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Со­стояние больных тяжелое, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная. Выраженная тахикардия (до 120 в минуту и бо­лее). Учащенное поверхностное дыхание (больной щадит диаф­рагму при дыхании). Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, пери­стальтика кишечника резко угнетена, а при диффузном перитоните отсутствует. Выражено защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Перкуторно можно определить иногда притупление звука над правым латераль­ным каналом живота. В лабораторных анализах: высокий лейко­цитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-щелоч­ного состояния, протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктив­ного воспаления и тяжелой интоксикации).

Острый холецистит у людей пожилого и особенно старческого возраста со снижением общей реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний имеет стертое течение. Гангренозный холецистит чаще всего развивается у таких людей. У стариков нередко отсутствуют интенсивные болевые ощущения, неярко вы­ражено защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, нет высокого лейкоцитоза. Вот почему у больных старческого возраста могут встретиться довольно серьезные затруднения в диагностике острого холецистита, оценке состояния и выборе лечения.

В типичных случаях диагностика острого холецистита на пред­ставляет серьезных проблем. Вместе с тем следует отметить, что с похожей клинической картиной может протекать острый аппенди­цит при подпеченочном расположении отростка, острый панкреатит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, почеч­ная колика и некоторые другие заболевания органов брюшной полости.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академии Минздрав РФ»

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

Модуль 2. Заболевания желчных-протоков и поджелудочной железы

Методические разработка для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета

Составил: ДМН, проф. Н. А. Бородин

Тюмень – 2013 г.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Вопросы, которые студент должен знать по теме:

Острый холецистит. Этиология, классификация, диагностика, клническая картина Выбор метода лечения. Методы оперативного и консервативного лечения.

Острый обтурационный холецистит, определение понятия. Клиника, диагностика, лечение.

Печеночная колика и острый холецистит, дифференциальная диагностика, клиническая картина, методы лабораторных и инструментальных исследований. Лечение.

Острый холецистопанкреатит. Причины возникновения, клиническая картина, методы лабораторных и инструментальных исследований. Лечение.

Холедохолитиаз и его осложнения. Гнойный холангит. Клиническая картина, диагностика и лечения.

Хирургические осложнения описторхоза печени и желчного пузыря. Патогенез, клиника, лечение.

Острый холецистит это воспаление желчного пузыря от катарального до флегмонозного и гангренозно-перфоративного.

В экстренной хирургии обычно не используют понятие «хронический холецистит», «обострение хронического холецитстита», даже если этот приступ у больного был далеко не первый. Это связано с тем, что в хирургии любой острый приступ холецистита рассматривается, как фаза деструктивного процесса, который может закончиться гнойным перитонитом. Термин «хронический калькулезный холецистит» используется практически только в одном случае, когда больной поступает на плановое оперативное лечение в «холодном» периоде заболевания.

Острый холецистит чаще всего является осложнением желчнокаменной болезни (острый калькулезном холецистит). Часто пусковым механизмом развития холецистита является нарушение оттока желчи из пузыря под воздействием камней, затем присоединяется инфекция. Камень может полностью перекрыть шейку желчного пузыря и полностью «отключить» желчный пузырь такой холецистит называется «обтурационный».

Гораздо реже острый холецистит может развиваться без желчных камней - в таком случае он называется острый бескаменный холецистит. Чаще всего такой холецистит развивается на фоне нарушения кровоснабжения желчного пузыря (атеросклероз или тромбоз а.cistici) у лиц пожилого возраста, причиной также может быть рефлюкс в желчный пузырь сока поджелудочной железы – ферментативный холецистит.

Классификация острого холецистита .

Неосложненный холецистит

1. Острый катаральный холецистит

2. Острый флегмонозный холецистит

3. Острый гангренозный холецистит

Осложненный холецистит

1. Перитонитом с перфорацией желчного пузыря.

2. Перитонитом без перфорации желчного пузыря (пропотной желчный перитонит).

3. Острый обтурационный холецистит (холецистит на фоне обтурации шейки желчного пузыря в области его шейки, т.е. на фоне «выключенного» желчного пузыря. Обычная причина камень вклинившийся камень в область шейки пузыря. При катаральном воспалении это приобретает характер водянки желчного пузыря , при гнойном процессе возникает эмпиема желчного пузыря , т.е. скопление гноя в выключенном желчном пузыре.

4. Острый холецисто-панкреатит

5. Острый холецистит с механической желтухой (холедохолитиаз, стриктуры большого дуоденального сосочка).

6. Гнойный холангит (распространение гнойного процесса из желчного пузыря на внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки)

7. Острый холецистит на фоне внутренних свищей (свищи между желчным пузырем и кишечником).

Клиническая картина.

Заболевание начинается остро по типу приступа печеночной колики (печеночная колика описана в методичке, посвященной ЖКБ), при присоединении инфекции развивается клиника воспалительного процесса, интоксикации, прогрессирующее заболевание приводит к местному и разлитому перитониту.

Боль возникает внезапно, больные становятся беспокойными, не находят себе места. Сами боли носят постоянный характер, по мере прогрессирования заболевания нарастают. Локализация болей - правое подреберье и эпигастральная область, наиболее сильные боли в проекции желчного пузыря (точка Кера). Характерна иррадиация болей: поясницу, под угол правой лопатки, в надключичную область справа, в правое плечо. Часто болевой приступ сопровождается тошнотой и повторной рвотой, не приносящей облегчения. Появляется субфибрильная температура, иногда присоединяется озноб. Последний признак может говорить о присоединении холестаза и распространении воспалительного процесса на желчные протоки.

При осмотре: язык обложен и сухой, живот болезненный в правом подреберье. Появление напряжения мышц передней брюшной стенки в правом подреберье (с.Керте) и симптомов раздражения брюшины (с.Щеткина-Блюмберга) говорит о деструктивном характере воспаления.

В ряде случаев (при обтурационном холецистите) можно прощупать увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь.

Симптомы острого холецистита

Симптом Ортнера-Грекова – боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

Симптом Захарьина – боль при поколачивании ребром ладони в правом подреберье.

Симптом Мерфи – при надавливании на область желчного пузыря пальцами больного просят сделать глубокий вдох. При этом диафрагма движется вниз, а живот поднимается, дно желчного пузыря наталкивается на пальцы обследующего, возникают сильные боли и вздох прерывается.

В современных условиях симптом Мерфи можно проверить во время УЗ-исследования пузыря, вместо руки используется ультразвуковой датчик. Датчиком нужно надавить на переднюю брюшную стенку и заставить больного сделать вдох, на экране прибора видно, как пузырь приближается к датчику. В момент сближения аппарата с пузырем возникает сильная боль и больной прерывает вдох.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – возникновение болезненных ощущений при надавливании в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы, между ее ножками.

Симптом Кера - боль при надавливании пальцем в угол, образованный краем правой прямой мышцей живота и реберной дугой.

Болезненность при пальпации правого подреберья называют симптомом Образцова, но так как это напоминает другие симптомы, иногда этот признак называют симптом Кера-Образцева-Мерфи.

Болезненность при надавливании на мечевидный отросток называется феномен мечевидного отростка или симптом Лиховицкого.

Лабораторные исследования. Для острого холецистита характерна воспалительная реакция крови, в первую очередь это лейкоцитоз. При развитии перитонита лейкоцитоз становиться ярко выраженным - 15-20 10 9 /л, увеличивается палочкоядерный сдвиг формулы до 10-15%. Тяжелые и запущенные формы перитонита, а также гнойный холангит сопровождаются сдвигом формулы «влево» с появлением юных форм и миелоцитов.

Другие показатели крови меняются при возникновении осложнений (см. ниже).

Инструментальные методы исследования.

Существует несколько способов инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков, преимущественно это УЗИ и рентгенологические способы (ЭРХПГ, интраоперационная холангиография и послеоперационная фистулохолангиография). Метод компьютерной томографии для исследования желчных протоков используется редко. Подробно об этом написано в Методических указаниях посвященных ЖКБ и методам исследования желчных протоков. Надо отметить, что для диагностики ЖКБ и заболеваний, связанных с нарушением оттока желчи, обычно используют, как УЗИ так и рентген. методы, а вот для диагностики воспалительных изменений в желчном пузыре и окружающих тканях - только УЗИ.

При остром холецистите УЗ-картина следующая . Чаще всего острый холецистит возникает на фоне ЖКБ, поэтому в большинстве случаев косвенным признаком холецистита является наличие камней в желчном пузыре, либо желчного сладжа или гноя, которые определяются в виде взвешенных мелких частиц без акустической тени.

Часто острый холецистит возникает на фоне обструкции шейки желчного пузыря, такой холецистит называется – Обтурационный, на УЗИ его видно в виде увеличения в продольном (более 90-100 мм) и поперечном направлении (до 30 мм и более). Наконец прямыми УЗ-признаками деструктивного холецистита является: утолщение стенки пузыря (в норме 3 мм) до 5 мм и более, расслоение (удвоение) стенки, наличие полоски жидкости (выпот) рядом с желчным пузырем под печенью, признаки воспалительной инфильтрации окружающих тканей.

Тактика и лечение:

При поступлении больного с острым холециститом в дежурный хирургический стационар лечение холецистита сводится к 3 принципам:

1. Экстренная операция выполняется больным с признаками диффузного или разлитого перитонита, а также гнойного холангита. При явных признаках перитонита показана экстренная операция. Гнойный холангит также является показанием к операции, но для постановки этого диагноза требуется определенное время, при этом сам гнойный холангит встречается редко. В итоге основное показание к экстренной операции – холецистит, осложненный разлитым гнойным перитонитом.

2. Все остальные больные лечатся консервативно, но только в течение 24 часов. Назначаются спазмолитики, анальгетики, антибиотики, В/В инфузия растворов в объеме 1,5 литров. Если в течение этого периода клиника холецистита не купировалась, или симптомы заболевания нарастают – больному показана операция.

3. Если клиника холецистита купировалась, больной продолжает лечиться консервативно, при этом должен быть решен вопрос о плановом оперативном лечении. Наличие камней в желчном пузыре + перенесенный приступ печеночной колики или острого холецистита (тем более многократные приступы) являются абсолютным показанием для выполнения плановой холецистэктомии . Такая операция может быть выполнена без выписки больного из стационара, либо больной должен быть поставлен на очередь (лист ожидания).

Операция:

Наиболее оптимальным вариантом оперативного лечения (операция выбора) является – холецистэктомия. Выполнение этой операции радикально решает все вопросы. Во-первых, удаляется источник воспаления и интоксикации – флегмонозно- или гангренозно- измененный желчный пузырь. Во-вторых, удаляются все камни и в последующем новые камни не могут образоваться, так как в большинстве случаев они образуются только в желчном пузыре. Вся вновь образованная желчь по мере ее выработки в печени непрерывно перемещается по желчным протокам в ДПК. Если холецистэктомия выполнена в разумные сроки с момента возникновения ЖКБ, т.е. до того момента, когда возникнуть грубые морфологические изменения (фиброз, стриктуры, кисты) в желчных протоках и поджелудочной железе, то такой пациент чувствует себя в дальнейшем здоровым человеком и его ограничения в диете минимальные.

Холецистэктомия бывает двух видов – от шейки и от дна. Наиболее правильно выполнять операцию «от шейки».

Также выделяют различные доступы при выполнении операции. Несмотря на то что цель операции и ее объем остаются неизменными – холецистэктомия, уменьшение травматичности самого вмешательства значительно облегчает течение послеоперационного периода и снижает сроки реабилитации. Выделяют 3 основных доступа.

1. Традиционная лапаротомия, широкое рассечение тканей передней брюшной стенки – 15-18 см, по средней линии живота, либо косым доступом (по Кохеру, по Федорову) в правом подреберье.

2. Мини-доступ с использованием специального инструмента – «мини-ассистент». Доступ 4-5 см, через прямую мышцу живота, в проекции желчного пузыря.

3. Видеолапароскопическая холецистэктомия с использованием видеокамеры, лапароскопа, теле-монитора и специального электроинструментария. Операция производиться через 3 прокола на передней брюшной стенки.

Другим вариантом является операция – Холецистостомия. Это паллиативная малотравматичная операция. Она выполняется у пожилых, ослабленных больных, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, когда продолжительная и травматичная операция представляет для больного значительный риск. Иными словами она избавляет больного от конкретного приступа острого холецистита, но не избавляет от подобных приступов в будущем.

Суть операции в следующем: в области дна желчного пузыря на коже выполняют небольшой разрез – 3-5 см. Через разрез выделяют дно желчного пузыря и в нем делают прокол скальпелем. Через прокол отсасывают гной, желчь, желчный сладж и камни, затем в просвет желчного пузыря устанавливают дренажную трубку. Трубку фиксируют к стенке пузыря двумя кисетными швами, само дно желчного пузыря подшивается к краям раны, а рана ушивается вокруг трубки. В послеоперационном периоде через трубку отходит гной, желчь, мелкие камни. Обычно этого бывает достаточно, что бы излечить больного даже от деструктивных форм холецистита. Помогает метод также при наличии у больного механической желтухи и гнойного холангита, при условии проходимости пузырного протока. Исключение составляют только гангренозные формы холецистита с признаками глубокого некротического распада стенок желчного пузыря.

Подобный объем вмешательства можно также выполнить пункционно, под контролем УЗИ, либо ляпароскопически.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Гангренозный холецистит с развитием перитонита в большинстве случаев является следствием прогрессирования флегмонозной стадии воспаления пузыря в гангренозную с развитием некроза и перфорацией его стенки. Кроме того встречается «Первичный гангренозный холецистит» на фоне атеросклероза и тромбоза пузырной артерии у лиц пожилого и старческого возраста.

При развитии перитонита на первое место выходят симптомы интоксикации с признаками местного или распространенного напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга).

При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Состояние больных тяжелое. Температура тела повышена. Тахикардия до 120 ударов в минуту и больше. Дыхание поверхностное, учащенное. Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания. Перистальтика кишечника снижена или отсутствует. Симптомы раздражения брюшины положительны. В анализах: высокий лейкоцитоз сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, протеинурия и цилиндрурия. У людей пожилого и старческого возраста симптомы заболевания выражены неярко, что может затруднять диагностику.

Перитонит без перфорации желчного пузыря или «пропотной» перитонит является особенной формой развития перитонита, возникающих у некоторых больных с острым холециститом. Одной из причин его возникновения является рефлюкс сока поджелудочной железы через общую ампулу большого дуоденального сосочка в желчные протоки и пузырь с развитием ферментативного холецистита. Другой причиной являются морфологические особенности строения желчного пузыря: его тонкостенный характер, отсутствие подслизистого (самого прочного) слоя.

Клиническая картина острого холецистита в этом случае трансформируется в клиническую картину местного и разлитого желчного перитонита. Во время операции в брюшной полости находят большое количество мутного желтого выпота, а кишечник и другие органы брюшной полости окрашены в яркий желтый цвет. При осмотре желчный пузырь воспален, но какие-либо явные признаки некроза стенки пузыря отсутствуют. При этом видно, что с поверхности желчного пузыря в брюшную полость выделяется (пропотевает) мутная желчь, что и является причиной желчного перитонита.

Лечение заключается в экстренном выполнении холецистэктомии и лечении перитонита в соответствии с общепринятыми нормами: санация, дренировании брюшной полости. Подробно об этом написано в Методических указаниях «Перитонит».

Острый обтурационный холецистит является холециститом, протекающим на фоне обтурации шейки желчного пузыря камнем и продуктами воспаления. Иногда студенты причиной обтурационного холецистита называют обтурацию желчных протоков (холедоха), но это не правильно, так как в этом случае возникает другое осложнение – механическая желтуха. Обтурационный холецистит протекает без механической желтухи, суть его в другом – воспаление протекает в замкнутом пространстве, а именно в «отключенном» желчном пузыре.

Если в «отключенном» пузыре воспаление носит катаральный характер то у больного формируется «водянка желчного пузыря». Новая желчь в пузырь не поступает, а имеющиеся желчные пигменты постепенно всасываются, пузырь заполняется серозным выпотом. В итоге, когда во время операции выполняют пункцию желчного пузыря, из раздутого пузыря эвакуирую светлую белесоватую жидкость, по виду напоминающую молочную сыворотку, так называемую – «белую желчь».

Если в «отключенном» пузыре воспаление носит гнойный характер, формируется «эмпиема желчного пузыря» и пузырь заполняется гноем. При пункции из такого пузыря в большом количестве откачивают гной, иногда со зловонным запахом.

Клинически заболевание начинается остро, при миграции камня из шейки желчного пузыря обратно в просвет пузыря приступ может закончиться. Если этого не происходит воспалительные изменения прогрессируют. Клинически это похоже на клинику обычного холецистита, но имеются и особенности. Основной отличительной чертой обтурационного холецистита является значительное увеличение в размерах пузыря, в результате его можно легко прощупать через переднюю брюшную стенку в виде крупного грушеподобного напряженного и болезненного образования. Увеличенный в размерах (больше 10-11 см в длину) желчный пузырь можно увидеть на УЗИ, на УЗИ так же можно обнаружить «вколоченный» в шейку пузыря камень.

Остальные клинические признаки соответствуют обычному острому холециститу.

Тактика и методы лечения примерно такие же, как и при обычном холецистите. А именно: обтурационный холецистит сам по себе не является показанием к экстренной операции, экстренное вмешательство выполняют только при наличии перитонита. Если перитонита нет, то больного лечат консервативно. Но если на фоне анальгетиков, спазмолитиков, антибиотиков, инфузионной терапии больному в течение суток не стало лучше и желчный пузырь не сократился – выполняют срочную операцию .

Холецистопанкреатит. Одним из вариантов течения острого холецистита является сочетание его с явлениями острого панкреатита. Такое течение заболевания обусловлено наличием общей ампулы большого дуоденального сосочка , где происходит слияние общего желчного протока и главного (Вирсунгова) протока поджелудочной железы. Наличие камней в желчных протоков и стриктур большого дуоденального сосочка может приводит к одновременному развитию, как острого холецистита так и острого панкреатита. Заболевание начинается, как острый холецистит, но нарушение оттока панкреатического сока, либо рефлюкс желчи в поджелудочную железу приводит к развитию признаков панкреатита.

По мере развития панкреатита, клиническая картина меняется, появляются новые признаки, боли из правого подреберья распространяются на область эпигастрия, левое подреберье и приобретают опоясывающий характер. Боли иррадиируют в поясницу. Усиливается рвота, нарастают признаки интоксикации.

Объективно отмечаются боли в проекции поджелудочной железы (с.Керте), вздутие верхней половины живота (с. Сторожевой петли), боли в левом рёберно позвоночном углу (с.Мейо-Робсона), появление пятен цианоза на боковых стенках живота, около пупочной области и лице.

Может отмечаться субиктеричность кожных покровов, потемнение мочи и обесцвечивание кала за счет отека головки железы и возникновении на этом фоне явлений холестаза.

При лабораторном исследовании наличие панкреатита подтверждается увеличением содержания в крови амилазы, в моче – диастазы.

При ультразвуковом исследовании отмечается увеличение размеров поперечных размеров поджелудочной железы до 4-5 см, увеличение расстояния между задней стенкой желудка и передней поверхностью поджелудочной железы свыше 3 мм и достигающее 10 - 20 мм, что характеризует отек парапанкреатической клетчатки.

При отсутствии признаков панкреонекроза, лечение холецистопанкреатита такое же, как и при остром холецистите и зависит от изменений в стенке пузыря (лечение холецистита см.выше). Дополнительно требуется назначения препаратов снижающих секрецию поджелудочной железы: сандостатин, октреотид; дезинтоксикационная инфузионная терапия, назначение антибиотиков, анальгетиков и спазмолитиков.

Гнойный холангит – это распространение гнойного воспалительного процесса на внепеченочные желчные протоки: общий желчный проток, общий печеночный проток, на долевые, а затем и на внутрипеченочные протоки. При отсутствии лечения формируются одиночные или множественные абсцессы печени. Гнойный холангит, как осложнение острого холецистита встречается редко, но при его развитии состояние больного становиться тяжелым и может закончиться смертью.

Особенностью этого осложнения является то, что он практически никогда не развивается на фоне неизмененных желчных протоков . Т.е. для того, чтобы развился гнойный холангит должны быть камни холедоха, либо стриктуры желчных путей или большого дуоденального сосочка. На этом фоне в протоках возникает стаз желчи, затем присоединяется инфекция.

Для гнойного холангита характерна нарастающая желтуха, повышение температура тела до 39-40 0 С и выше, боли в правом подреберье. Все эти признаки называются триада Шарко. Очень характерным признаком холангита являются потрясающие ознобы, с подъемами температуры 40 0 и выше, сменяющиеся чувством жара и проливными потами.

Состояние больного тяжелое, они вялые и заторможенные, пульс частый, АД снижено. При пальпации живота наряду с симптомами острого холецистита и болезненности в правом подреберье определяеттся увеличенная печень и селезенка (пальпаторно, перкуторно и на УЗИ).

Прогрессирование заболевания приводит к развитию абсцессов печени и печеночно-почечной недостаточности. Появляются признаки сепсиса и бактериально-токсического шока: высокая гипертермия сменяется гипотермией, нарастает желтуха, падение артериального давления, резкая тахикардия, тахипноэ, олигурия, спутанность сознания.

В крови определяется выраженный лейкоцитоз, сдвиг Л-формулы влево, резкое увеличение СОЭ, высокая билирубинемия за счет прямого и непрямого билирубина, высокая активность трансаминаз (АСТ, АЛТ) и щелочной фосфатазы. Нарастают азотистые шлаки крови (остаточный азот, мочевина, креатинин).

Гнойный холангит является показанием к экстренной операции .

Если холангит развился на фоне острого холецистита больному выполняют операцию холецистэктомии, но лечение самого гнойного холангита требует выполнения наружного дренирования желчных протоков (см. рис). Через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие в просвет холедоха устанавливают пластиковый дренаж. По дренажу оттекает гной и желчь, что приводит к исчезновению желтухи и купированию явлений желтухи. Сам дренаж может иметь Т-образную форму (дренирование по Керу), либо это обычная пластиковая трубка с дополнительным боковым отверстием на конце (дренирование по Вишневскому).

Другим методом лечения гнойного холангита является эндоскопическое назобилиарное дренирование холедоха . С помощью эндоскопического аппарата – фиброволокнистого дуоденоскопа больному осматривается ДПК, где находят большой дуоденальный сосочек. При наличии стриктуры сосочка, последнюю рассекают, из холедоха извлекают камни, а в сам просвет холедоха со стороны ДПК устанавливают тонкий трубчатый дренаж. После извлечения эндоскопа дренаж остается в желчных протоках и выводиться через ДПК-желудок-пищевод-нос, поэтому такой тип дренирования называется назобилиарным. Особенно этот метод показан тем больным, у которых желчный пузырь отсутствует (холецистэктомия была выполнена раньше).

Механическая желтуха. Осложненное течение острого калькулезного холецистита может проявиться появлением клиники механической желтухи, возникающей при обтурации желчных протоков конкрементами (холедохолитиаз) и наличии стриктуры большого дуоденального сосочка. Часто эти камни желчного протока и стриктура сочетаются.

При сочетании холецистита и механической желтухи признаки воспаления пузыря и перитонита возникают на фоне холестаза, что усугубляет состояние больного. Интенсивное окрашивание склер и кожных покровов в желтый цвет появляется через один день и более от начала острого приступа болей в правом подреберье, так же отмечается появление темной окраски мочи и обесцвеченного кала, кожного зуда, высокого уровня билирубина (200-300 мкмоль/л) в основном за счет прямого (коньюгированного) билирубина. Подробно об этих признаках написано в руководстве кафедры «Механическая желтуха».

Между тем такое сочетание патологии значительно усложняет выбор тактики и методов лечения больного. С одной стороны больной должен быть избавлен от источника воспаления – желчного пузыря, а с другой стороны тем или иным образом должна быть ликвидирована желчная гипертензия. Решение должно быть принято быстро, так как наличие инфекции и холестаза создает все условия для развития еще одного очень тяжелого осложнения – гнойного холангита.