В диагностике инфекционных болезней необходимость детального сбора эпиданамнеза представляет наиболее существенную особенность расспроса больных. Под эпиданамнезом понимают сумму сведений, характеризующих возможный источник инфекции, механизм заражения и пути передачи. В диагностике многих инфекционных болезней характерный эпиданамнез имеет, если не решающее, то, во всяком случае, первостепенное значение. Диагностическая информативность эпиданамнеза на современном этапе особенно очевидна с учетом «обеднения» клинической симптоматики инфекционных болезней. Уточнение эпиданамнеза уже при первичном обращении больного к врачу позволяет сразу же наметить план организации необходимых противоэпидемических и профилактических мероприятий. Недооценка эпиданамнеза и соответственно позднее начало противоэпидемических мероприятий в значительной мере обусловили дальнейшее расширение получившей широкую известность вспышки туляремии в годы ВОВ и наиболее крупной эпидемии ГЛПС во время войны в Корее.
Важное значение имеет учет сложившейся эпидситуации. В период эпидемических вспышек гриппа, других ОРВИ, острых кишечных инфекций, подъема заболеваемости детскими капельными инфекциями (скарлатина, ветряная оспа и др.) доля инфекционных болезней в работе участковых врачей становится особенно большой, может достигать 80 – 90% всех больных. В этих условиях, как мы могли многократно убедиться, легко возникает опасность гипердиагностики инфекционных болезней. Причиной служит недопустимая априорная уверенность врачей в диагнозе, забвение незыблемого правила о необходимости проведения первичного дифференциального диагноза практически при любой эпидситуации.
Столь же важен для врачей общей практики учет особенностей инфекционной заболеваемости в том или ином регионе. Распространенность разных инфекционных болезней на разных территориях неравномерна. Это особенно относится к зоонозным инфекциям. Наличие природных или антропургических очагов на территории области определяет преимущественную возможность заражения данной инфекцией. При предполагаемом диагнозе антропонозных инфекций первостепенное значение имеет уточнение контакта с больными, учет нередкого формирования эпидочагов - менингококковой инфекции, дифтерии, вирусных гепатитов и др. Соответствующую информацию о наличии эпидочагов можно получить в территориальных центрах санэпиднадзора.
Для оценки особенностей краевой инфекционной патологии важно сопоставить областные цифры с показателями заболеваемости по стране в целом. Индекс заболеваемости соответствует числу заболевших на 100 тыс. населения. В относительно небольших населенных пунктах, рассчитывают на 10 тыс., а для сравнения интерполируют на 100 тыс.
План сбора эпиданамнеза при разных инфекциях неоднозначен, требует учета принадлежности предполагаемого заболевания к той или иной группе инфекций (кишечные, дыхательных путей, кровяные – трансмиссивные и нетрансмиссивные, наружных покровов; антропонозы и зоонозы), данных профессионального и так называемого географического анамнеза, сезонности, особенностей сложившейся эпидситуации. Вполне понятно, что эпиданамнез информативен только в пределах продолжительности инкубационного периода при предполагаемой инфекции. Это требует от врача общей практики знания продолжительности инкубации при всех широко распространенных инфекциях.
Кишечные инфекции . Сбор эпиданамнеза должен учитывать все возможные пути передачи - контактный, алиментарный, водный. При гастроинтестинальных формах сальмонеллеза и дизентерии, ботулизме, большей части эшерихиозов, пищевых токсикоинфекциях разной этиологии, многих гельминтозах заражение происходит алиментарным путем. Поэтому сбор эпиданамнеза практически соответствует пищевому анамнезу. Уточняют перечень блюд, употреблявшихся заболевшим в течение предшествовавших суток, их свежесть, сроки приобретения и условия хранения, органолептическую характеристику. Важна информация о других людях, употреблявших эти же продукты, состоянии их здоровья. Если речь идет о групповом заболевании, необходим обобщенный анализ пищевого анамнеза, позволяющий уточнить так называемый «подозрительный пищевой продукт». При этом учитываются возраст заболевших, наличие у них хронических заболеваний органов пищеварения, уровень кислотности желудочного сока, определяющих возможную вариабельность порогов развития инфекционного гастроэнтерита. Соответственно, при казалось бы совершенно идентичном пищевом анамнезе нередко заболевают только отдельные лица. Иногда данные пищевого анамнеза позволяют предположить определенную нозологическую форму. Так, например, для диагноза ботулизма информативны указания об употреблении продуктов домашнего консервирования (особенно овощей, грибов, крупной рыбы), бруцеллеза – сырого овечьего молока или приготовленного из него сыра-брынзы, весенне-летнего энцефалита – сырого козьего молока, сальмонеллеза – домашних птиц и яиц.
При некоторых кишечных инфекциях, прежде всего холере, основное, практически единственное значение имеет водный путь передачи. Соответственно, при сборе эпиданамнеза уточняются источники водоснабжения, пребывание на реках, особенно в нижнем течении крупных рек, расположенных в южных широтах. Водный путь передачи является основным при шигеллезе Флекснера, НАГ-инфекции, лептоспирозе, балантидиазе, некоторых гельминтозах (фасциолез).
При многих фекально-оральных инфекциях ведущим является контактный путь передачи. Примером могут служить брюшной тиф, паратифы. Особенно часто реализуется контактный путь передачи у детей. При предполагаемой антропонозной инфекции важно учитывать контакты с больными с практически любой патологией. Задача эта весьма трудна, поскольку источниками инфекции могут явиться больные со стертым легчайшим течением болезни, с клинически минимальными проявлениями.
Существенным источником инфекции являются лица с субклиничеокой формой процесса, так называемые бактерионосители – практически здоровые лица, которые могут быть выявлены исключительно по данным бактериологического контроля. При угрозе формирования эпидочагов скрининг разных групп населения совершенно обязателен в целях выявления и нейтрализации источников инфекции.
Контактный путь передачи является основным и при вирусном гепатите А. В учебной литературе по инфекционным болезням, даже последних лет, вся группа вирусных гепатитов традиционно рассматривается в разделе кишечных инфекций. Вместе с тем фекально-оральный механизм заражения, кроме гепатита А, присущ только гепатиту Е. Причем, в отличие от гепатита А, при гепатите Е основное значение имеют не контактный путь передачи, а водные эпидемические вспышки. Контактный путь передачи является ведущим и при некоторых гельминтозах, например, энтеробиозе.
Нередко при кишечных инфекциях и инвазиях могут быть реализованы с большей или меньшей частотой разные пути передачи (амебиаз, бруцеллез, ротавирусный гастроэнтерит, аскаридоз и др.).
Инфекции дыхательных путей . Сбор эпиданамнеза предполагает учет воздушно-капельного механизма заражения. Это прежде всего группа наиболее широко распространенных инфекционных болезней – гриппа и других ОРЗ, доля которых достигает 85–90% всей инфекционной заболеваемости. Воздушно-капельный путь передачи является основным и при многих других инфекционных болезнях – менингококковой инфекции, дифтерии, инфекционном мононуклеозе, натуральной оспе, легочной форме чумы и др. При инфекциях дыхательных путей заражение реализуется при разговоре, чихании, кашле, громком крике, наконец, совместном пребывании с заболевшим в закрытом, особенно тесном помещении. При некоторых зоонозах ведущим является не воздушно-капельный, а воздушно-пылевой путь передачи (орнитоз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), бруцеллез, туляремия, Ку-лихорадка). Своеобразны пути заражения легионеллезом, связанные с вдыханием водного аэрозоля (в системе кондиционеров, головках душевых установок и др.).
Кровяные трансмиссивные инфекции . Кровяным трансмиссивным инфекциям в своем большинстве присуща очаговость распространения, поэтому при сборе эпиданамнеза важно уточнить пребывание в неблагополучных эндемичных регионах. Это особенно важно для трансмиссивных зоонозов, которым присуща природная очаговость (чума, туляремия, геморрагические лихорадки, системный боррелиоз и др.). Лишь при небольшой части трансмиссивных инфекций (малярия, сыпной, тиф, флеботомная лихорадка) источником инфекции является человек. Однако и при трансмиссивных антропонозах, за небольшим исключением, сохраняется очаговость. Некоторые трансмиссивные инфекции стали для России сугубо завозными, например, малярия. При всех инфекциях этой группы важно подтверждение трансмиссивного пути передачи. Для этого необходимо выяснить наличие педикулеза, уточнить сведения об укусах вшей (втирание в кожу при расчесах) и других кровососущих насекомых (комары, блохи, москиты, клещи). При этом приходится учитывать разную сезонность трансмиссивных инфекций. Так, например, для диагностики весенне-летнего энцефалита указания о снятии клеща особенно тревожны в мае-июне и диагностически менее информативны в зените и конце лета. Важен учет распространенности животных, являющихся источниками инфекции. В этом отношении информативны указания об увеличении численности мышевидных грызунов, представляющих потенциальную опасность заражения ГЛПС, псевдотуберкулезом, туляремией. Это относится и к наличию, и к распространенности переносчиков. Появление комаров из рода Anopheles при наличии больных, малярией создает угрозу возникновения эпидемического очага. С другой стороны, отсутствие на территории России переносчиков желтой лихорадки (Aedes africanus, Aedes aegypti) определяет возможность исключительно завозного заболевания.
Для многих инфекций данной группы трансмиссивный механизм заражения не является единственно возможным. В частности, при чуме, наряду с укусами инфицированных блох, заражение человека возможно контактным (при разделке шкурок или мяса инфицированных животных), алиментарным (употребление в пищу обсемененных микробами продуктов) и аэрогенным путем (от больных легочной формой болезни). Множественные пути передачи (трансмиссивный, контактный, алиментарный, воздушно-пылевой) возможны и при туляремии, крысином сыпном тифе, Ку-лихорадке, ГЛПС, Омской геморрагической лихорадке. Алиментарный путь заражения подтвержден и при клещевом весенне-летнем энцефалите (при употреблении сырого козьего молока).
Кровяные нетрансмиссивные инфекции . При сборе эпиданамнеза следует учитывать группу кровяных инфекций, заражение которыми не связано с кровососущими насекомыми. Эта группа сравнительно немногочисленна. В ее состав входят вирусные сывороточные гепатиты человека – В, С, Д и ВИЧ-инфекция. Пути их передачи могут быть разными, естественными и искусственными. К естественным относятся перинатальный путь (трансплацентарный и в родах от инфицированной матери), половой (в результате нарушения целостности слизистой и кожи), перкутанный (так называемые перкутанные или чрезкожные контакты). К искусственным, или артифициальным, путям – различные медицинские парентеральные манипуляции (инъекции, внутривенные вливания, оперативные вмешательства, гинекологические, урологические, стоматологические, косметические процедуры с использованием инфицированного инструментария, переливание зараженной крови, пересадка органов и др.). С учетом сохраняющегося дефицита разовых шприцев, игл, инструментария, далеко не полного укомплектования лечебно-профилактических учреждений централизованными стерилизационными отделениями сохраняет первостепенное значение так называемый «шприцевой» путь передачи. Подобный механизм заражения реализуется не только при медицинских, но и немедицинских парентеральных манипуляциях (введение наркотиков, особенно внутривенно, ритуальное кровосмешение, нанесение татуировки). Благодаря повсеместному отбору доноров посттрансфузионный путь передачи при гепатите В, ВИЧ-инфекции в значительной мере блокирован. Сохраняет свою актуальность возможность посттрансфузионного заражения гепатитом С и цитомегаловирусной инфекцией в связи с отсутствием регламентированного контроля доноров.
Инфекции наружных покровов . В группе инфекций наружных покровов заражение происходит контактным путем в результате проникновения возбудителей через поврежденную кожу или слизистые. Большая часть инфекций данной группы относится к зоонозам. Этим определяется информативность выяснения возможных контактов с сельскохозяйственными животными (крупный рогатый скот при сибирской язве, ящуре; свиньи при эризипелоиде; лошади при сапе). Соответственно, важное значение имеет уточнение профессионального анамнеза. Всегда ответственен сбор эпиданамнеза при подозрении на бешенство. Важно учитывать не только укусы, но и факт ослюнения, а также стараться получить возможно полную информацию о поведении и судьбе животного. Заражение столбняком связано с травмами и загрязнением ссадин землей, содержащей споровые формы возбудителя («болезнь босых ног»). Близкий механизм заражения имеет место при мелиоидозе. Единственный антропоноз среди инфекций наружных покровов – рожа. Источником заражения являются больные рожей, а равно и другими видами стрептококкозов (ангина, скарлатина, стрептококковая пневмония, стрептодермия), а также носители гноеродного β-гемолитичес-кого стрептококка. Внедрение возбудителя через поврежденную кожу и слизистые имеет место и при ВИЧ-инфекции, что позволяет ее также отнести к группе инфекций наружных покровов (Е. П. Шувалова, 1990). Однако, как уже было отмечено, с большим основанием ВИЧ-инфекцию следует рассматривать как кровяную нетрансмиссивную инфекцию и половую болезнь. При некоторых инфекциях наружных покровов – ящуре, сибирской язве, сапе – приходится считаться с возможностью заражения и другими путями – алиментарным и аэрогенным.
На основании данных о продолжительности инкубации с учетом ее наибольших величин установлены сроки карантина при разных инфекциях. Для особоопасных инфекций (чума, холера, натуральная оспа, желтая лихорадка) они утверждены ВОЗ и являются обязательными для всех государств.
Важную дополнительную информацию об источниках инфекции и путях передачи, наряду со сбором эпиданамнеза, дают результаты эпидемиологического расследования. В соответствии с инструктивными материалами на каждого больного с предполагаемым диагнозом инфекционного заболевания сразу же оформляется карта экстренного извещения, направляемая в территориальные центры санэпиднадзора. Получение такой карты служит основанием для проведения эпидемиологического расследования, результаты которого существенно дополняют данные эпиданамнеза, позволяют сразу же наметить и провести необходимые противоэпидемические мероприятия, а также служат для решения задачи нозологического диагноза.
(ЭА) является специфической частью ИБ инфекционного больного. Он позволяет получить существенную дополнительную информацию для диагностики инфекционного заболевания, основываясь на клинико-эпидемиологических данных. Последние особенно значимы при эпидемических вспышках инфекционных заболеваний. Кроме того, по данным ЭА становится возможным провести комплекс противоэпидемических мероприятий.
Целью ЭА является: установление вероятных источников инфекции, путей ее передачи, механизмов заражения и факторов им способствующих. Для этого необходимо выяснить:
Контакт с инфекционными больными, особенно синдромосходными клиническими проявлениями;
Перенесенные в прошлом подобные заболевания;
Нахождение в очаге инфекции;
Возникновение заболевания в период эпидемической вспышки;
Пребывание больного в природном очаге инфекции или в неблагополучных по отдельным инфекциям регионах;
Возможность заражения при контакте с больными животными, при пользовании инфицированными предметами, одеждой, при употреблении инфицированных (контаминированных) пищевых продуктов или недоброкачественной воды;
Укусы животных, кровососущих насекомых, которые могут быть источниками или переносчиками трансмиссивных и некоторых контактных инфекций;
Возможность внутриутробного или перинатального заражения;
Вероятность инфицирования во время переливаний крови или ее компонентов, при проведении операций, инвазивных диагностических или лечебных манипуляций, а также половым путем.
Эпидемиологический анамнез должен быть всегда конкретизирован, исходя из предполагаемого заболевания у пациента. Необходимо учитывать продолжительность инкубационного периода, возможность латентно протекающей болезни, хроническое или рецидивирующее течение некоторых инфекций. Следовательно, при выяснении ЭА обязателен учет особенностей эпидемиологии той или иной инфекционной болезни и вариантов ее клинического течения.
Своеобразный алгоритм эпидемиологической диагностики во многом облегчается группированием инфекционных заболеваний, в зависимости от путей их передачи и механизмов заражения с учетом продолжительности инкубационного периода.
Кишечным инфекциям свойственны алиментарный, водный или контактно-бытовой пути передачи. При этом учитываются санитарно-гигиенические условия питания и водоснабжения. Обращается внимание на вид блюд, условия их термической обработки, давность их приготовления, возможность контаминации их возбудителями болезни через мух, работниками питания и водоснабжения. Определенное значение имеют органолептические свойства употребляемых накануне заболевания блюд. Характер принимаемой пищи в некоторых случаях позволяет предположить определенную нозологическую форму: яйца, мясо, особенно водоплавающей птицы, мясные продукты без повторной термической обработки - сальмонеллез; пирожные, кисели - стафилококковую интоксикацию; салаты, просроченное пастеризованное молоко - иерсиниозы; консервированные, копченые или вяленые продукты - ботулизм; сырое козье молоко - весенне-летний энцефалит, боррелиоз; сырое овечье молоко или брынза - бруцеллез. Брюшной тиф, паратифы, дизентерия могут передаваться бактерионосителями, особенно при их участии в работе на пищеблоках, при раздаче пищи. В таких случаях необходимо уточнять контакт не только с больными, но и переболевшими вышеуказанными инфекциями.
Аэрогенный, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, аэрозольный пути передачи характерны для инфекций с преимущественным поражением органов дыхания. Заразное начало, как правило, локализуется и выделяется через дыхательные пути, особенно при кашле, чихании. При этом определяется степень контакта с больными, проживание и нахождение с ними в одном помещении. Во время эпидемической вспышки гриппа все больные, поступающие из очага с признаками острого респираторного заболевания, на основании клинико-эпидемиологических данных расцениваются как больные гриппом. Необходимо учитывать, что для некоторых инфекций (Ку-лихорадка, орнитоз, ГЛПС, туляремия) характерен воздушно-пылевой путь передачи. При легионеллезе заражение происходит при вдыхании водяного аэрозоля с возбудителями, накапливающимися в душевых, кондиционерах и т.п.
Эпидемиологический анамнез имеет особое значение при поступлении больных во вновь сформированные воинские коллективы в связи с возможным заносом возбудителей менингококковой инфекции, ангины, дифтерии, туберкулеза больными с субклиническими формами этих заболеваний. Многие инфекции передаются через кровососущих насекомых (комары, клещи, вши, москиты). Источниками инфекции могут быть больные люди (сыпной и возвратный тифы, малярия и др.) или животные (бруцеллез, ГЛПС, чума, туляремия). В этих случаях важными элементами эпиданамнеза являются как установление возможного источника заражения (больные люди или животные, особенно грызуны), так и путей заражения (переносчиков инфекции). При трансмиссивных зоонозах особое диагностическое значение приобретает пребывание в природных очагах инфекции, особенно в случаях размещения личного состава в полевых условиях, при проведении земляных работ. Необходимо иметь ввиду, что многие трансмиссивные инфекции (чума, туляремия, ку-лихорадка, геморрагические лихорадки, крысиный сыпной тиф и др.) могут передаваться и контактным, и алиментарным, и воздушно-пылевым путями. Последний путь передачи особенно актуален в случаях лагерного размещения личного состава в полевых условиях.
При уточнении ЭА необходимо иметь ввиду группу инфекций, при которых передача возбудителей происходит через кровь без участия кровососущих насекомых. К ним относится, в первую очередь, группа вирусных гепатитов (В, С, D и G), ВИЧ-инфекция, хламидиозы, цитомегаловирусная, герпетическая инфекции и др. Они могут передаваться как естественным, так и искусственным путем. К естественным относятся половой, трансплацентарный и перинатальный способы заражения. Искусственный или артифициальный путь передачи инфекции возможен при переливании крови или ее компонентов (кроме альбумина), при различных медицинских манипуляциях, операциях с использованием недостаточно продезинфицированных инструментов, в случаях проведения некоторых косметических процедур, нанесения татуировок,совместного пользования бритвенными принадлежностями, полотенцем, зубной щеткой и др. Заражение с использованием нестерильных шприцов особенно типично среди наркоманов. Половой путь передачи характерен в среде гомосексуалистов, при частых и неразборчивых сменах половых партнеров.
Некоторые инфекции передаются через поврежденную кожу (бешенство, ящур, сибирская язва, сап). Заражение столбняком может произойти при травмах (в том числе огнестрельных), в результате попадания в раны земли или кусочков тканей из обмундирования. Следует иметь в виду возможность различных путей передачи инфекции и при отдельных нозологических формах. Например, при дифтерии, кроме основного воздушно-капельного заражения, возможно заболевание в результате инфицирования ран и т.п.
При необходимости опрос проводится с учетом всех возможных источников инфекции, путей ее передачи и механизмов заражения. В истории болезни чаще отмечается лишь положительная информация, которая является дополнительным фактором подтверждения предполагаемого диагноза. Отсутствие типичных для каждого конкретного заболевания эпидпредпосылок не может быть использовано для исключения установленного предварительного диагноза.
В Вашей, уважаемые студенты, студенческой истории описываются жалобы, которые предъявляет больной в первый день курации так как Ваша история болезни начинается именно с этого дня.
Примеры:
1) ребенку 10 месяцев:
"Жалобы. Мама предъявляет жалобы на наличие у ребенка кашля - частого, каждые 10-15 минут, в течение ночного и дневного времени, продолжительного, глубокого, с затрудненным выделением мокроты. Одновременно у ребенка имеются обильные бесцветные жидкие выделения из носа. Ребенок беспокойный, часто капризничает. Субфебрильная температура - 37,2-37,5. Аппетит снижен. Малыш пьет неохотно. На протяжении последних суток ребенок не оправлялся, частота мочевыделений несколько уменьшилась (точное количество мама указать не может)".
2) мальчику 14 лет:
"Жалобы. Больной предъявляет жалобы на боли в области сердца - в дневное время, ноющего характера, усиливающиеся при физической и нервно-психической нагрузке. Принимаемый лекарственный препарат (настойка валерианы) положительного эффекта не оказывает. Одновременно мальчика часто беспокоит головная боль, исчезающая после приема анальгина. Со стороны других систем жалоб нет".
3. Анамнез заболевания .
Анамнез (от греч. - воспоминание) заболевания -Аnamnesis morbi - это следующий раздел истории болезни. В истории болезни медицинского учреждения - это динамика заболевания от его начала до поступления больного в стационар.
Внимание!
В студенческой истории болезни в этом разделе описываются
Патологические проявления и другие моменты за указанный выше период и за время пребывания ребенка в больнице со дня госпитализации до первого дня курации (так как это и будет полная продолжительность заболевания курируемого Вами больного).
Хорошо собранный анамнез имеет большое значение для своевременной и правильной постановки диагноза.
Важным является при этом контакт с ребенком, его родителями.
При сборе анамнеза заболевания в студенческой истории болезни устанавливаются следующие данные:
Первый день заболевания (желательно указать дату или приблизительное время);
Первые патологические признаки;
Изменение этих признаков в домашних условиях, возможное появление новых симптомов, осложнений и проведенное лечение (часто необходимо установить дозы и продолжительность прием лекарственных средств);
Проведенное обследование и его результаты:
Дата госпитализации, ее причины;
В какое отделение и в какую больницу госпитализирован ребенок:
Динамика заболевания в стационаре на фоне проведенной терапии.
В конце этого раздела студент должен сделать заключение о
неправильной тактике родителей относительно патологии ребенка и т.п.
Пример:
Ребенку 10 месяцев, дата курации - 18.01.2000 (этот пример является продолжением 1 примера жалоб):
поверхностный кашель, нечастый, в дневное время, незначительные слизистые выделения из носа.
13 января повысилась температура до 38,4-39,0°С, сухой кашель стал глубоким, продолжительным, частым, снизился аппетит. 15.01 малыш от пищи отказался. В домашних условиях с 13 января до дня поступления в стационар ребенок ежедневно принимал пенициллин по 250 ОООЕДх 4р/день в/м, микстуру от кашля (лазолван), жаропонижающее средство (парацетамол).
Впервые вызванный участковый врач 15.01 настаивал на госпитализации ребенка. Однако родители от этого категорически отказались. По назначению педиатра 16.01 был сделан общий анализ крови (результат обследования прилагается).
В ночь с 16.01 на 17.01 температура повысилась до 40,1, ребенок стал резко беспокойным. Скорой помощью доставлен в грудное отделение городской больницы. 17.01 при поступлении в стационар у ребенка был кратковременный судорожный синдром.
В дальнейшем в больнице на фоне проводимой терапии улучшение состояния отмечается в снижении температуры до субфебрильной, приеме небольшого количества пищи.
Заключение:
Собранные данные указывают на поражение органов дыхания;
Одновременно имеются признаки нарушения нервной системы (судорожный синдром);
Неверной тактикой родителей было самовольное лечение больного в домашних условиях, а также отказ от госпитализации по первому назначению участкового педиатра".
P.S. Поскольку в анамнезе заболевания указаны длительность и дозаприменяемого пенициллина, становится ясным, что этот препарат оказался неэффективным (состояние ухудшилось). И при лечении данного больного необходимо назначить другой антибиотик.
Если бы пациент принимал аналогичный препарат только один день, то говорить о его нецелесообразности и отсутствии положительного эффекта было бы рано. И можно продолжить его применение.
Такие размышления указывают на необходимость указания в анамнезе заболевания вида, дозы и продолжительности приема лекарственных средств в домашних условиях.
Анамнез жизни.
Анамнез жизни - Аnamnesis vitae - это основные факты жизни ребенка до заболевания.
Каждый вид анамнеза может быть отягощенным и неотягощенным:
Отягощенным анамнез считается в том случае, если при опросе ребенка и его родителей установлены факторы, послужившие причиной данного заболевания или способствовавшие его возникновению, указывающие на заболевания родственников, на другие возможные патологические состояния у больного, питание и условия жизни ребенка и т.д. Сбор данных и их трактовка зависят от вида анамнеза;
Неотягощенным анамнез считается в том случае, если при опросе не выявлено никаких патологических отклонений и все данные питания, условий жизни и т.д. соответствуют нормативным показателям.
а) Акушерский анамнез (выясняется у детей до 3 лет):
От каких по счету беременности и родов ребенок;
Течение предыдущих беременностей и родов (чем закончились);
Токсикозы I и II половины настоящей беременности (тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия);
Заболевания матери во время данной беременности, проведенное лечение;
Питание матери;
Профессиональные вредности;
Угроза выкидыша, меры его профилактики;
Другие особенности течения беременности;
Роды: в срок (сколько недель), недоношенная или переношенная беременность
Неонатальный период (с рождения до 28 дней жизни):
Масса, длина тела, окружность головы и грудной клетки ребенка при рождении;
Закричал сразу, после оживления, степень асфиксии (по шкале Апгар) ;
Когда ребенок был приложен к груди;
На какой день отпал остаток пуповины, когда зажила пупочная ранка;
На какой день выписан домой из родильного дома, с какой массой;
Перенесенные заболевания в этом периоде (интенсивность и длительность желтухи, лечебные мероприятия, родовая травма, заболевания кожи и пупка).
б) Физическое и нервно-психическое развитие ребенка:
Динамика нарастания массы и длины тела по месяцам;
Поэтапное развитие критериев НПР:
когда начал держать голову________
сидеть____________
ползать___________
стоять____________
ходить____________
первые слоги________
слова_____________
Первые зубы, порядок прорезывания;
Половое развитие, сроки появления вторичных половых признаков;
В каком возрасте ребенок стал посещать детский сад, ходить в школу;
Успеваемость в школе;
Заключение о физическом и нервно-психическом развитии.
в) Вскармливание ребенка (для детей до 1 года):
Естественное, искусственное, смешанное, причина последних видов;
Когда отнят от груди, причина;
Когда введен прикорм (каша, овощное пюре, кефир), блюда коррекции (фруктовое пюре, сок, мясное пюре, яичный желток, творог);
Режим кормления, объем, состав пищи, прием соков (меню ребенка за один день);
В истории болезни необходимо представить больничный лист питания; затем сделать расчет и, при нерациональном
вскармливании ребенка, провести коррекцию, представить рекомендуемое вами меню с расчетом вскармливания.
Дают ли витамин Д (в какой дозе);
г) Профилактические прививки (когда и какие сделаны, как протекал поствакцинальный период).
д) Перенесенные заболевания:
Когда и какие, как протекали, осложнения;
Проведенное лечение.
Переливание крови, хирургические вмешательства.
Внимание!
При описании данного раздела учитывается тяжесть, продолжительность предыдущих заболеваний и в каком возрасте они были .
Например:
а) ребенку год, болеет пневмонией
третий раз - в таком случае необходимо точно описать, когда ребенок болел, вид пневмонии, какие препараты, особенно антибиотики, он принимал, курс лечения, продолжительность заболевания; при наличии рентгенологических снимков приложить их
к истории болезни и т.д.;
е) Аллергологический анамнез.
При сборе аллергологического анамнеза выясняются следующие моменты:
Наличие у ребенка до госпитализации заболеваний аллергической этиологии (атопический дерматит, бронхиальная астма и т.п.), их клинические признаки, частота и время возникновения, применяемые при этом лекарственные препараты и эффективность лечения;
Какими аллергенами вызвано заболевание, особенно если ими являются антибиотики, вакцины или другие лекарственные средства, так как выяснение этого вопроса способствует профилактике аллергических реакций при назначении препаратов больному;
В поисках аллергена необходимо установить, в каких условиях возникают аллергические проявления (в домашней обстановке, в лесу и т.п.), имеются ли в квартире животные, связь со временем года.
Результаты опроса на предмет аллергологического анамнеза подробно описываются в истории болезни. Можно начать со слов:
«Аллергологический анамнез отягощен»:, а после двоеточия указать признаки отягощенности: "больной в течение 3 лет страдает бронхиальной астмой, обострение отмечается в летнее время, аллергеном являются цветы дерева липы".
В случае отрицательных ответов вывод такой:
«Аллергологический анамнез не отягощен»
ж) Наследственный и семейный анамнезы.
При сборе наследственного и семейного анамнезов устанавливаются следующие вопросы:
1. состояние здоровья родителей и близких родственников, что имеет особое значение при заболеваниях, передаваемых по наследству (гемофилия);
2. немаловажно выяснить наличие патологии у родителей, склонность к которым тоже может передаваться детям (например, язвенная болезнь, ревматическая лихорадка, аллергические заболевания и др.);
3. возраст родителей, разность в возрасте матери и отца;
4. сколько детей в семье, их возраст и состояние здоровья.
Правила записи результатов опроса аналогичны описанным выше
правилам аллергологического анамнеза (отягощенный с описанием признаков или неотягощенный).
з). Материально-бытовые условия (могут быть: удовлетворительные или неудовлетворительные).
Уточнить где работают родители, их профессия, вредные привычки;
Условия в квартире: сколько комнат, сухая, светлая, теплая, проветривание;
Число проживающих в квартире;
Имеет ли ребенок отдельную кровать, одежду по сезону, игрушки;
Эпидемиологический анамнез
Эпидемиологический анамнез - это один из пунктов
противоэпидемического режима.
При его сборе выясняются следующие вопросы:
Контакт ребенка с инфекционными больными;
Нарушения стула у ребенка и членов семьи;
Выезд больного за пределы места жительства;
Необходимо выяснить указанные вопросы за последние 3 недели, так как это срок инкубационного периода (время от заражения человека до проявления первых патологических признаков) большинства инфекционных заболеваний. В истории болезни обязательно записываются все ответы больного независимо от того, положительными они были или отрицательными с указанием времени. В конце эпидемиологического анамнеза студент должен сделать заключение.
Примеры:
1)."Эпидемиологический анамнез. В течение последних 3 недель (или 21 дня)
у ребенка и членов семьи нарушений стула не было, за пределы города больной невыезжал. Старший брат мальчика заболел коклюшем, и за 5 дней до поступления данного больного он был госпитализирован в инфекционное отделение городской больницы.
Заключение: эпидемиологический анамнез больного отягощен контактом с больным коклюшем".
P.S. На основании такого эпиданамнеза мысленно делается следующий вывод: данный больной должен быть под наблюдением и положен в отдельную изолированную палату на 14 дней. После истечения этого срока и отсутствия коклюша его можно будет перевести в общую палату.
2). "Эпидемиологический анамнез. В течение последних 3 недель ребенок находился в месте жительства, в контакте с инфекционными больными не был, нарушений стула у ребенка и родителей не было.
Заключение: эпидемиологический анамнез не отягощен".
В заключении по анамнезу жизни и эпидемиологическому анамнезу в студенческой истории болезни указывается:
Преморбидный фон больного.
Преморбидный фон - это состояние здоровья и условия жизни ребенка до заболевания. Он может быть отягощенным и неотягошенным.
Преморбидный фон считается отягощенным, если у больного неудовлетворительные условия жизни или, у него имеются другие заболевания, а также отягощенные обстоятельства. Все это могло способствовать возникновению, возможно, было причиной, а теперь отягощает течение основного патологического процесса.
Главными признаками отягощенного преморбидного фона являются:
Патология беременности и родов, резус- и АВО-конфликты,
многоплодие;
Врожденные пороки;
Искусственное и смешанное вскармливание;
Заболевания раннего возраста - гипотрофия, рахит, диатез;
Частое заболевание многих детей в настоящее время - анемия;
Нарушения физического, задержка нервно-психического развития;
Частые и длительные заболевания ребенка воспалительного характера (бронхит, пневмония, энтероколит и др.);
Отягощенные аллергологический, наследственный, семейный и эпидемиологический анамнезы;
Неудовлетворительные материально-бытовые условия,
алкоголизм
и курение родителей.
Вспомните: уже в родильном доме, затем в детской поликлинике дети с признаками отягощенного преморбидного фона включаются в "группу риска"
Например (ребенок 6 месяцев):
"Преморбидный фон больного отягощен:
Во время беременности мама перенесла тяжелую форму вирусного гепатита;
Ребенок родился недоношенным - 35 недель;
Выражены признаки задержки нервно-психического развития;
Отец болеет бронхиальной астмой;
Материально-бытовые условия неудовлетворительные - в 1-комнатной квартире проживает 4 человека;
За неделю до госпитализации ребенок выезжал в город (название), где отмечается вспышка дифтерии".
При отсутствии указанных признаков преморбидный фон считается не отягощенным.
Запись в истории болезни: "Преморбидный фон не отягощен".
6. Объективное исследование (Status praesens objectivus):
А. Общее состояние ребенка (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое) - указанный раздел истории болезни всегда начинается с этих слов.
Общее состояние ребенка считается удовлетворительным, если
жалобы отсутствуют, а при объективном, лабораторном и других видах обследования не выявлено никаких нарушений внутренних органов. Это состояние здорового ребенка.
При состоянии средней степени тяжести имеются значительные жалобы, обследование указывает на компенсированные нарушения функционирования разных систем организма. Ребенок при этом в сознании, адекватно вступает в контакт, положение в постели активное.
Уважаемые студенты! Не путайте, пожалуйста, смысл слов "общее состояние" и "самочувствие". При состоянии средней степени тяжести самочувствие может быть удовлетворительным. Тем не менее это не означает, что при удовлетворительном самочувствии больного и, например, наличии кашля, повышении температуры, и т.д. можно начать раздел "Status praesens objectivus" словами "Общее состояние удовлетворительное" - это, к сожалению, частая ошибка студентов и иногда - врачей.
Общее состояние больного считается тяжелым при большом количестве жалоб, ограничении подвижности, заторможенности или бессознательности, выявленной декомпенсации физиологических систем организма.
Состояние больного считается крайне тяжелым, если все признаки заболевания усугубляются и появляются симптомы, угрожающие жизни ребенка.
После этого описываются:
Самочувствие больного, контакт с окружающими;
Положение в кровати (активное, пассивное, вынужденное);
Сознание (ясное, затемненное, ступор, сопор, кома);
Настроение (спокойное, подавленное, приподнятое);
Аппетит.
Пример:
Общее состояние удовлетворительное. Реакция на окружающее адекватная. Положение активное. Сознание ясное. Настроение хорошее. В контакт вступает легко. На вопросы отвечает правильно.
Сон, аппетит не нарушены.
У новорожденных оцениваются основные показатели функционирования ЦНС:
Общее состояние ребенка;
Поза - физиологическая, распластанная, поза "лягушки", опистотонус;
Реакция на осмотр- живая, возбужденная, вялая, отсутствует;
Крик- громкий, слабый, монотонный, пронзительный, стонущий, вызвать не удается;
Двигательная активность - движения активные, вялые, отсутствуют;
Мышечный тонус в руках (реакция на тракцию) и ногах по позе ребенка - физиологический, гипотония, гипертония, ассиметрия мышечного тонуса;
Тремор подбородка, рук - нет, при крике;
Кривошея - есть, нет;
Врожденные безусловные рефлексы
(сосательный, поисковый, хоботковый, отталкивания, автоматической ходьбы, подошвенное сгибание пальцев - живые, усиленны, вялые, отсутствуют, асимметрия рефлексов;
Рефлекс опоры - на всю стопу, пальчики, боковую поверхность, скрещивает ноги, нет;
Интенсивность сосания;
Срыгивание - нет, редкое, частое.
Пример:
Общее состояние удовлетворительное. Поза физиологическая. Крик громкий, эмоциональный. Реакция на осмотр живая. Движения активные. Мышечный тонус в руках и ногах физиологический, симметричный. Кисти рук сжаты в кулак. Грудь сосет активно, не срыгивает. Врожденные рефлексы живые, симметричные. При проведении рефлекса опоры ребенок встает на всю стопу.
Б. Антропометрические показатели:
Оценка физического развития по центильным таблицам с заключением.
Пример:
Возраст 5 лет (пол муж.).
1.Масса фактическая (Мф)=20кг
Коридор 4 - средние показатели;
2.Длина тела фактическая=111см - коридор 4-средние показатели;
3.Окружность головы фактическая =52см - коридор 4-средние показатели;
4.Окружность грудной клетки фактическая=54см - коридор 4 -средние показатели;
Заключение: Физическое развитие гармоничное, при средних показателях.
Внимание!
Все ниже рассмотренные системы описываются по следующим 4 признакам и только в такой последовательности:
- осмотр;
- пальпация;
- перкуссия;
- аускультация.
В. Кожа:
1.Цвет и его нарушения: - бледно-розовая (норма);
Бледность, истеричность, гиперемия, цианоз(носогубного треугольника, периоральный, акроцианоз, периорбитальный), мраморность;
2.Эластичность: -в норме;
Снижена.
3.Влажность:- умеренно влажная;
Повышенная влажность;
Кожа сухая.
4. Сыпь (пятно, петехии, экхимозы, папула, волдырь, пузырек, пустула, корки, эрозии, ссадины (экскориация), трещины, язва, рубцы, пигментация, лихенификация).
При описании элементов сыпи после первичного осмотра необходимо указать:
Место их локализации (все части тела: сгибательная или разгибательная поверхность конечностей и т.д.)
Цвет (белый, розовый, красный, коричневый и т.п.);
Размер (мм, см);
Форму (при сыпи значительных размеров: овальной, звездчатой, округлой и Т.Д.);
Наличие или отсутствие четкого края:
Количество (единичные элементы, обильная и необильная сыпь)
Фон на котором возникла сыпь (гиперемированном или негиперемированном)
Наличие зуда.
5. Дермографизм (белый, розовый, красный).
6. Волосы.
8. Пупочная ранка (описывается до 1.5 мес.): - сухая или подмокает
Под геморрагической корочкой
Эпителизировалась или нет
Пупочные вены пальпируются или нет
Пример :
1. Кожа светло-розовая, чистая, гладкая, бархатистая, умеренной влажности, эластичная), волосы и ногти не изменены, дермографизм розовый - норма.
Кожа бледная, с иктеричным оттенком (желтушная), сухая, эластичная, на левом плече - множественная геморрагическая сыпь в виде петехий на ограниченном участке, на негиперемированном
2. Пупочная ранка сухая, эпителизировалась.
Пупочная ранка подмокает, отмечается гиперемия только внутри
пупочной ранки, серозное отделяемое, пупочные вены не пальпируются.
Г. Слизистые оболочки (видимые слизистые полости рта) цвет,
кровоизлияния, налеты.
Д. Глаза, склеры , отделяемое из глаз есть или нет, склеры иктеричные, инъецированные (гиперемированные), чистые.
Пример :
Видимые слизистые оболочки полости рта чистые (налета нет), светло-розовые, на склерах отмечается краевая иктеричность, отделяемого из глаз нет.
Е. Подкожный жировой слой :
Степень развития
Равномерность распределения,
Толщина (складка около пупка)
Уплотнения
Отеки (их локализация и распространенность),
Тургор тканей (упругий, снижен).
Пример:
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, толщина около пупка 1 см, тургор тканей упругий).
Д. Мышечная система :
Мышцы развиты (слабо, удовлетворительно (соответствие возрасту), пороки развития мышц (атрофия, гипертрофия, гипотония, гипертония, параличи и парезы).
СИЛА мышц
ТОНУС мышц (у грудных детей реакция на тракцию)
У новорожденных поза
Пример :
1. Мышцы развиты удовлетворительно, мышечный тонус достаточный, пассивные и активные движения выполняются в полном объеме, сила мышц хорошая - норма.
2. Общая мышечная слабость (миастения), боли в мышцах (миалгии), при пальпации очаговые уплотнения, атрофии в мышцах нет, пассивные движения выполняются в полном объеме, ограничение активных движений за счет мышечной слабости.
Е. Костная система :
Форма черепа (округлый, башенный, квадратный, с уплощенным затылком, наличие лобных, затылочных, теменных бугров, краниотабеса и др.),
Размеры большого родничка (диаметр = 2,0*2,5 см)
Податливость краев большого родничка
Выбухает или нет большой родничок
Черепные швы- закрыты или открыты
Зубы (количество 2/5 зубов у грудных детей и раннего возраста, кариес)
Форма ГРУДНОЙ клетки (цилиндрическая, бочкообразная, килевидная, воронкообразная)
Рахитические "четки", Гаррисонова борозда, "браслетки", "нити жемчуга",
Искривления конечностей:
Плоскостопие;
Варусное (О-образное)
Вальгусное (Х- образное)
Суставы (форма, подвижность (активные и пассивные движения в суставах), болезненность, при пухлость и гиперемия суставов, повышение местной температуры) - осматривать все суставы;
Осмотр тазобедренных суставов у новорожденных и грудных детей:
А) обратить внимание нет ли асимметрии кожных складок на бедрах, ягодицах, укорочения одной из конечностей;
Б) развести ноги на 90, нет ли болезненности при разведение, симптома щелчка.
Позвоночник (обратить внимание на симметричность расположения плеч, нижних углов лопаток, треугольников талии - нарушение осанки, кифоз, лордоз, сколиоз)
Внимание! При описании этого и ряда других вопросов данного раздела истории болезни необходимо учитывать необходимость о писания некоторых симптомов в зависимости от возраста ребенка.
Например :
такие признаки рахита, как рахитические "четки", "нити жемчуга" и прочие, указываются только у детей 1-2 года жизни, так как диагноз рахита ставится именно в этом возрасте. У больного старшего возраста нет необходимости перечислять их отсутствие.
Пример:
А. Голова квадратной формы за счет увеличения теменных и лобных бугров, уплощение затылка, размеры большого родничка (диаметр = 1,0*0,5 см), края податливы, большой родничок вровень с костями, наличие "четок", "браслеток" на запястье, гаррисоновой борозды, вальгусная деформация ног, воронкообразная грудная клетка, суставы не изменены, позвоночник не деформирован. (возраст 2 года. Последствия рахита.
Б. Отмечается симметричное поражение коленных суставов в виде дефигурации (обратимые изменения), суставы шаровидной формы, болезненны, умеренно гиперемированны, отмечается повышение местной температуры, активные и пассивные движения не в полном объеме.
Ж) Лимфатическая система - (затылочные, задне- и переднешейные (соответственно сзади и спереди m.sterno-cleido-mastoideus сверху вниз, околоушны е глубокие и поверхностные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные
подмышечные, торакальные (вспомните, они расположены внутрь от передней подмышечной линии под нижним краем m. pectoralis major), локтевые, паховые, подколенные).
Если лимфатические узлы пальпируются, необходимо указать место их расположения и описать критерии оценки:
Таблица 8
Величина: -в норме 0,5 см
1. степени-просяное зерно
2. степени-чечевица
3. степени-горошина
4. степени-боб
5. степени-орех
6. степени-голубиное яйцо.
Количество: -единичные (до 3-х)
Множественные (более 3-х)
Пример :
1. "Лимфатические узлы не пальпируются".
2. "Лимфатические узлы: пальпируются по 7-8 задне- и переднешейных лимфатических узлов, размером до 1 см, при пальпации плотные, несколько болезненные, малоподвижные, имеется участок спаянных узлов (3-4 заднешейных), температура кожи в месте узлов не изменена, увеличение определяется
визуально выпячиванием кожных покровов".
3. "Пальпаторно определяется по 2-3 лимфатических узла в подчелюстной и подмышечной областях, узлы эластичные, безболезненные, размером 3-4 мм, подвижные, не спаянные, кожа над ними не изменена".
З). Система органов дыхания :
Носовое дыхание: - (свободное, затрудненное, отсутствует)
Выделения из носа: - слизистые, серозные, гнойные.
Обильные, скудные.
Грудная клетка - форма, симметричность участия в акте дыхания.
Кашель при осмотре:
Характер (сухой, влажный, лающий)
Поверхностный, глубокий.
Продолжительность (покашливание, приступообразный, редкий)
В какое время суток ребенок чаще кашляет
Наличие и локализация боли при кашле
Бывает ли рвота при кашле
Выделяется ли мокрота, если да, то какая:
Серозная, слизистая, серозно-гнойная
Количество
Одышка возникает: -в покое
При физической нагрузке
характер: - инспираторная (затруднен вдох)
Экспираторная (затруднен выдох)
Смешанная
Наличие дистанционных хрипов (оральная крепитация)
Наличие цианоза: - локализация,
возникает: - в покое
При физической нагрузке
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (втяжение яремной ямки, над- и подключичных ямок, межреберных промежутков, эпигастрия, участие в акте дыхания мышц брюшного пресса, раздувание крыльев носа)
Дыхание ритмичное или аритмичное (до 3-х мес. апноэ)
Тип дыхания: грудной, брюшной и смешанный;
Частота дыханий в одну минуту (норма, брадипноэ, тахипноэ);
новорожденный 40-60,
до 1 года 30-35,
старше12 лет 20-16.
Внимание! Физиологические колебания в сторону уменьшения и увеличения - 10% .
- перкуссия сравнительная: -ясный легочный звук (норма),
Коробочный звук (обструктивный бронхит, бронхиальная астма),
Притупление перкуторного звука (пневмония)
Тупость (большая инфильтрация при пневмонии)
C указанием локализации;-
Аускультация: - дыхание пуэрильное (в норме с 6 мес. до 5-7 лет- вдох почти равен выдоху = 2: 1),
Везикулярное (после 5-7 лет, выслушивается весь вдох и незначительная часть выдоха = 3: 1)
Бронхиальное (выдох сильнее вдоха, пневмония)
Жесткое (выслушивается весь вдох и выдох = 1:1, бронхиты, пневмонии)
Ослабленное (в норме до 6 мес., пневмония)
Хрипы сухие, гудящие, жужжащие, свистящие, влажные мелко-, средне- и крупнопузырчатые; крепитация; шум трения плевры с указанием локализации, количества);
Пример:
Носовое дыхание свободное, выделений нет. Голос чистый, громкий.
Кашля нет. Форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Ритм дыхания правильный, тип смешанный. ЧД = 20 в мин.(норма=23 в мин). При проведении сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над симметричными отделами легких. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. (8 лет)
И) Система органов кровообращения:
Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен - есть или нет
Сердечный горб, пульсация в области эпигастрия - есть или нет
Верхушечный толчок, его локализация, сила, распространенность:
Место расположения верхушечного толчка по горизонтальной линии- в норме до 1,5 лет он находится в 4-м, а затем в 5-м межреберном промежутке;
Площадь верхушечного толчка - в норме не более 1x1 см, у старших детей может быть 2x2 см.
Умеренной силы, умеренной высоты верхушечный толчок
Место расположения по вертикальной линии:
До 2 лет - на 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии;
От 2 до 7 лет - на 1 см кнаружи от нее;
От 7 до 12 лет - по этой линии;
У детей старше 12 лет - на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;
Плошадь верхушечного толчка - в норме не более 1x1 см, у старших детей может быть 2x2 см.
- "кошачье мурлыканье - есть или нет
Цианоз его локализация, время появления.
Пульс на лучевой артерии, его характеристика - частота в минуту, синхронность, наполнение, напряжение и ритм (норма)
С возрастом частота пульса в 1 минуту уменьшается:
Новорожденный 120-140 (до 160)
грудной период 120
Перкуссия (границы относительной сердечной тупости)
Границы относительной сердечной тупости сердца:
| Граница | До 2 лет | 2-7 лет | 7-12 лет | Старше 12 лет |
| Правая | Правая пара- стернальная линия | Кнутри от правой парастер- нальной линии | Посредине между правой парастерналь- ной и правой стернальной линиями | Посредине между правой парастернальной и правой стернальной линиями, ближе к последней, вдальнейшем - правая стер- нальная линия |
| Верхняя | II ребро | II межреберный промежуток | III ребро | III ребро или III межреберный промежуток |
| Левая | 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии | 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии | На 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии | На левой среднеключичной линии или на 0,5 см кнутри от нее |
Аускультация (тоны сердца, их ясность, чистота, наличие акцентов,
расщепление тонов, ритм;
характеристика систолического и диастолического шумов - тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, иррадиация, продолжительность, проводимость, зависимость от изменения положения и нагрузки; шум трения перикарда);
Артериальное давление
Симптом "барабанных палочек", " часовых стекол".
Пример:
При осмотре отеков, цианоза, одышки нет. Пульс на лучевых артериях определяется одинаково с обеих сторон, ритмичный, частота 78 в мин., умеренного напряжения и наполнения. АД 100/60 мм рт. ст. на правой руке.
Область сердца не изменена, патологической пульсации нет. Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье, локализованный, умеренной высоты и силы.
Границы сердца:
| Границы | Границы сердца в норме | Границы сердца у ребенка |
| Правая Верхняя Левая |
Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются.
К) Система органов пищеварения:
Осмотр ротовой полости:
Слизистая оболочка (влажная, сухая, чистая, цвет);
Зев (окраска, налеты, задняя стенка глотки, миндалины увеличены или нет) ;
Язык (чистый, влажный, окраска, налеты, фолликулы, трещин ы, состояние сосочков);
Зубы (молочные, постоянные, формула зубов, санированы, кариозные, здоровые);
Осмотр живота:
Форма и величина живота, расширение вен передней брюшной стенки, видимая перистальтика, расхождение прямых
мышц живота, состояние пупка и участие передней брюшной стенки
в акте дыхания;
Перкуссия живота (асцит, симптом баллотирования),
Определение размеров печени по Курлову (после 5 лет);
В норме они равны:
I I - 7 - 9 с м
I I I - 6 - 8 с м
Пальпация живота (напряжение, болезненность, гиперестезия, уплотнения, их наличие и локализация);
Пальпация печени (до 5-7лет печень выступает из-под края реберной дуги на 1-2 см)
Состояние ануса (трещины, зияние, выпадение прямой кишки)
Испражнения (цвет, запах, консистенция и патологические примеси).
Пример:
Аппетит хороший. Глотание свободное, безболезненное. Губы естественного цвета, трещин нет. Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовой окраски, без пато
Этот раздел является специфическим для больного, у которого подозревается инфекционное заболевание. Несмотря на то, что в ходе беседы с больным о течении болезни у фельдшера обычно уже появляются предположения о характере инфекции и возникает направленная детализация выяснения возможных источников и путей передачи болезни, существуют основные вопросы эпидемиологического анамнеза. К ним относятся:
Возможность контакта с заразными больными в семье, квартире, общежитии, на работе и сроках его. Одновременное или последующее возникновение заболеваний среди окружающих.
Возможность контактов с больными животными (при подозрении на бешенство - укус больным животным).
Проживание на территории, неблагополучной по какому-нибудь инфекционному заболеванию.
Поездки за пределы страны, области, города; их сроки, характер занятий, жилья и питания.
Сведения об условиях и образе жизни больного. Определенное значение имеют сведения о санитарном состоянии жилья, соблюдении личной гигиены, наличии педикулеза.
Профессия больного (ветеринарный персонал, доярки, чабаны, работники мясокомбинатов чаще болеют бруцеллезом, сельскохозяйственные работники – лептоспирозом, ГЛПС).
Отмечаются перенесенные раньше инфекционные болезни. Исключительная редкость ряда повторных заболеваний, например, натуральной оспой и корью, и, наоборот, предрасположенность к повторным заболеваниям после перенесенной рожи.
Выясняются профилактические прививки (какие, когда) с учетом возможностей изменения клиники болезни у привитых против этого заболевания.
При кишечных инфекциях особой детализации подвергаются сведения о питании и пищевых продуктах, водоснабжении, (при подозрении на ботулизм - употребление домашних консервов, грибов, вяленой рыбы).
Особая эпидемиологическая ситуация характерна для таких инфекций, как вирусный гепатит В, С, ВИЧ-инфекция (гемотрансфузии, операции, инъекции, случайные половые связи).
Все собранные сведения оцениваются с учетом продолжительности инкубационного периода того инфекционного заболевания, которое предполагается у больного. Необходимо помнить о возможности изменения инкубационного периода, а также клиники, при использовании некоторых профилактических препаратов (гаммаглобулинов, сывороток).
V. Анамнез жизни
Определяет фон, на котором появилось настоящее заболевание. Выясняется патология наследственности, перенесенные в прошлом инфекционные заболевания, травмы, ранения, операции, наличие хронических заболеваний различной природы, вредные привычки и т. д. Уже на этом этапе работы необходимо уточнить моменты, указывающие на наличие иммунодефицита (чистые «простудные заболевания», герпес, повторные пневмонии и т. д.), сенсибилизации (повторные ангины, грибковые заболевания, стрептококковые инфекции и т. д.). Перечисленные выше моменты могут обусловить изменение клиники и течения инфекционного заболевания. В некоторых случаях обострение хронического заболевания может имитировать острую инфекцию.
VI. Аллергологический анамнез
Весьма важен для выбора терапевтических средств ввиду участившихся случаев аллергии. В этом разделе должны быть получены следующие основные сведения:
1. Аллергические заболевания в семье (у отца, матери, братьев, сестер).
2. Выявление микробной аллергии у самого больного
а) выявление хронических заболеваний, которые могут аллергизировать организм (хронический тонзиллит, хронический холецистит, микробная экзема, кожные грибковые заболеванияи др.);
б) сведения о переносимости профилактических прививок и о реакциях на них.
3. Сведения о реакциях на введение антибиотиков, переносимость других лекарств.
4. Выявление непереносимости отдельных пищевых продуктов.
Сбор эпидемиологического анамнеза имеет решающее значение в комплексном подходее к диагностике и лечению практически любых заболеваний.
Правильная постановка диагноза, совместно с качественным сбором эпидемиологического анамнеза, позволяет врачу наиболее шире изучить предпосылки возникновения заболевания, выбрать правильную стратегию лечения и предотвратить будущие ремиссии.
Эпидемиологический анамнез – в целом, это метод получения информации о пациенте, которая включает информацию о его деятельности, ареале проживания, где могло произойти заражение инфекцией и т.д.. Эти сведения используются для установления диагноза, выяснения источников инфекции, путей ее передачи и выбора мер, исключающих дальнейшее ее распространение.
Эпидемиологический анамнез собирают как в условиях стационара, так и в процессе эпидемиологического обследования очага инфекции. Наряду с пациентом, для выявления условий заболевания могут представлять ценность информация от родственников и других лиц, окружавших пациента.
Зачем нужен эпидемиологического анамнез?
Эпидемиологический анамнез позволяет получить информацию о месте, обстоятельствах и условиях, при которых могло произойти заражение, а также о возможных путях и способах передачи возбудителя инфекции другим лицам.
Сбор сведений важно произвести целенаправленно. Врач опрашивает пациента о профессии, роде занятий, характере деятельности, условиях труда и быта, жилищных условиях, характере питания, соблюдения личной гигиены, об иммунном статусе пациента.
В интересах самого пациента наиболее полно проинформировать своего лечащего врача о ранее перенесенных инфекционных заболеваниях, их давности, последствиях и так далее. Информация о проведенных профилактических прививках, их кратности, сроках их эффективного действия, поствакцинальных осложнениях и способе введения вакцины тоже помогут врачу составить целостную картину о вашем заболевании.
Особенно трудной и важной частью анамнеза является выяснение контактов пациента с инфекционно-больными, с животными, нахождении в зараженной местности во время отпуска или командировок (сроки, время года, метеорологические условия).
В эпидемиологический анамнез могут быть включены и такие факторы, как пищевые продукты, употребляемые пациентом, используемая посуда, вода для питья или гигиенических целей, предметы быта, одежда, используемый транспорт, предполагаемые укусы насекомых, травмы и другие нарушения кожных покровов, проведенные операции, переливание крови и т.д.
Следует учитывать возможность появления, особенно в пограничных районах СНГ, в портах, аэропортах, на железно-дорожных станциях и в местах интенсивного пассажиропотока малоизвестных и редких инфекционных заболеваний, против которых население данного района может быть не привито и, соответственно, организм местных жителей не имеет к ним выработанного иммунитета.
