Что следует понимать под правильной укладкой больного на операционном столе? На этот вопрос лица, отвечающие за данный этап подготовки больного к операции (санитарки, медсестры, а иногда и молодые врачи), как правило, ответа не дают.

Не дают, так как не понимают, какую информацию от них хотят получить. Ведь и так ясно, что надо сделать: подвести больного к операционному столу, помочь ему лечь головой к подголовнику и накрыть его простыней.

Многие считают, что на этом обязанности медработника, отвечающего за укладку больного на операционный стол, заканчиваются. Но это мнение - явно ошибочное. А кто должен проявить заботу и спросить больного, удобно ли ему лежать на операционном столе? Кто должен проверить положение головы больного и оценить ориентацию глазниц в пространстве и положение глазных яблок по отношению к опорной подставке для рук хирурга? Кто, наконец, должен внести соответствующие поправки в положение больного для того, чтобы обеспечить, с одной стороны, максимально возможные удобства для него, исключающие напряжение какой-либо группы мышц, а с другой - безопасность самого оперативного вмешательства?

Все эти вопросы, конечно же, адресуются именно тому лицу, кото-

pa - вид сбоку; б - вид сверху. 1,2 - объясняются в тексте; 3 - винтовой привод подголовника; 4 - то же в подставке для рук; 5 - возможные положения кресла хирурга.

рое отвечает за укладку больного на операционный стол. Ассистент (а тем более хирург) не может (да и не должен) заниматься этими вопросами. Ему следует лишь проконтролировать правильность укладки больного и приступить к следующему этапу -обработке операционного поля, предварительно подготовив соответствующим образом свое рабочее место (см. ниже).

Напомним, что правильная укладка больного в значительной мере зависит и от конструкции стола, и от телосложения больного, в особенности от состояния шейного отдела его позвоночника. Поэтому и санитарки, и медсестры (не говоря уже о врачах) должны знать, что хороший стол, предназначенный для глазных микрохирургических операций, имеет, как правило, одну или две подвижные детали (рис. 2.2). Это подголовник (1) и опорная подставка для рук хирурга (2).

В некоторых операционных комбайнах подставка для рук закрепляется не на столе, а на кресле хирурга. Это менее удобно, так как затрудняет или даже исключает смену типовой позиции хирурга (со стороны макушки больного) на индивидуально требуемую - «косую» или «боковую» (рис. 2.3).

Довольно распространены конструкции кресел, снабженные удлиненными подлокотниками. Они в принципе призваны заменить опорную подставку для рук. Однако, оказывая поддержку предплечьям, эти подлокотники оставляют на весу кисти хирурга. И он опять, как в былые годы, вынужден искать опору для пальцев на голове больного.

Это - шаг назад.

Кроме того, подвижность опоры для рук вместе с креслом на колесах, хотя и стабилизирует положение кистей (и инструментов) по отношению к корпусу хирурга, но все же таит угрозу непроизвольных и крайне нежелательных толчков головы больного при случайной подвижке кресла в ходе операции.

Итак, уложив больного на операционный стол, медработник должен обязательно проверить положение головы больного. При этом следует учитывать, что желательная «средняя» позиция головы больного должна быть такова, чтобы верхний и нижний края входа в глазницу лежали примерно в горизонтальной плоскости. Это легко проверяется пальпацией костных тканей сразу двумя пальцами (рис. 2.4, а). Ошибка в укладке легко улавливается по наклонному положению опорных пальцев (рис. 2.4, б,-в).

Тот, кто откладывает решение данного вопроса до момента, когда ассистент введет в глазную щель векорасширитель и по его положению определит правильную укладку головы (плоскость расширителя в зоне глазной щели должна располагаться примерно горизонтально - рис. 2.5), на наш взгляд, поступает неправильно. Устранить ошибку (а она наблюдается очень часто) в условиях, когда операционное поле уже обработано и зона хирургического вмешательства покрыта стерильной салфеткой, крайне сложно. Ведь устраняется этот дефект не столько изменением положения подголовника, сколько правильным для данного больного размещением подушечек под его головой и плечами.

Эта очень необходимая манипуляция в процессе размещения больного на операционном столе приобретает особое значение, когда глазное яблоко располагается сравнительно глубоко в глазнице. Нам неоднократно приходилось наблюдать, как молодые

Рис. 2.3. Операционное кресло - подставка фирмы Moller-Wedel (1), непригодное для работы в нестандартной позиции хирурга.

офтальмохирурги никак не могли обеспечить для себя хорошую обзорность операционного поля на глазном яблоке только потому, что не уделили этому этапу подготовки больного достаточного внимания. В результате они вынуждены компенсировать данный дефект в подготовке больного перетяжкой уздечного шва для отведения глазного яблока вниз, что неизбежно сопровождается повышением внутриглазного давления и чревато соответствующими осложнениями в ходе операции.

Для того чтобы добиться правильного положения головы больного, обычно приходится располагать его затылок примерно на 5 см выше плоскости стола. Это средняя позиция подголовника. Но при небольших размерах головы затылок следует немного поднимать, а при крупной голове, наоборот, опускать (или манипулировать подкладками и подушечками из поролона, свернутыми салфетками и т. д. в том же направлении) .

При кифозе или не гнущейся кзади шее (тучность, остеохондроз) придать нужное положение глазнице

удается только подкладыванием подушек под спину так, чтобы относительное откидывание головы назад происходило за счет средних отделов позвоночника (рис. 2.6). Но неудобства общей позы больного на столе следует все же избегать, жертвуя в крайнем случае удобством позы хирурга за микроскопом (см. ниже). Лишь после того, как нужная поза больного на столе будет достигнута,

Рис. 2.4. Проверка правильности позиции головы больного на операционном столе.

а - правильно; б, в - неправильно, а"-донустимый предел ошибки в укладке больного.

сделать просто, если опора укреплена на подвижном кресле. Но ранее указывалось, что данная система имеет дефекты, перекрывающие, с нашей точки зрения, это неоспоримое достоинство.

А как быть, если стул у офталь-мохирурга обычный, а опорная подставка по высоте не регулируется (самый частый вариант). Было бы ошибкой оставлять все, как получилось, и приступать к операции. Конечно, есть виртуозы, которые и микрохирургические манипуляции могут выполнять без опоры кистей

следует установить опорную подставку для рук на необходимую высоту (обычно на 2 - 3 см ниже уровня оперируемого глаза - рис. 2.7). Это

Рис. 2.5. Правильное (а) и неправильное (б, в) пространственные положения введенного в глазную щель векорасширителя.

Рис. 2.6. Больной с кифозом (а), неправильно (б) и правильно (в) уложенный на операционный стол. 1,2 - подушки.

Рис. 2.7. Правильная (а) и неправильные (б, в) установки опорной подставки для рук хирурга.

и пальцев, на весу, но их мало. Большинству, особенно молодым оф-тальмохирургам, настойчиво рекомендуем добиться перед началом операции должного уровня высоты опоры.

Но как это сделать? Есть только один способ - регулировать толщину матраца, который

иодкладыва-ется под больного, и количество подушечек,

укладываемых на подголовник. Для того чтобы больному было удобно лежать на жесткой поверхности операционного стола, ее следует покрывать матрацем толщиной около 5 см. Такой матрац, как показывает опыт, пригоден для большинства взрослых пациентов. Если же речь идет о крупном пациенте, то толщина матраца может быть уменьшена и до 1 см. Наоборот, для подростков подбирается матрац, имеющий толщину около 10 см. И тогда уровень расположения головы больного будет достаточно стандартизован.

После того как больной уложен на стол, оперируемый глаз превращается в функциональный центр всего комплекса «больной - рабочее место - врач» ". Расстояние от глаза больного до пола должно стать величиной, постоянной для всего периода операции. Ведь именно на полу располагаются и врач, сидящий в кресле, и, как правило, операционный микроскоп. Впрочем, если микроскоп подвешен к потолку, то это, в принципе, ничего не меняет - ведь расстояние от потолка до пола - тоже величина постоянная. Поэтому вся остальная подгонка элементов операционного комплекса друг к другу может осуществляться только за счет перемещений в пространстве операционного микроскопа и хирурга.

ОН НИЖЧІ ПРИ УСТАНОВКЕ МИКРОСКОПА В РАБОЧУЮ ПОЗИЦИЮ И ЕГО НАСТРОЙКА

Каждый, кто будет знакомиться с содержанием этой книги, пусть задаст сам себе вопрос примерно такого содержания: с какой целью на неподвижную часть трубки окуляра нанесены цифры и как они должны быть использованы в практической работе?

Если хирургу все ясно и он грамотно использует технические воз-

1 Известны конструкции операционных комбайнов, в которых подвижность во всех направлениях в ходе операции сохраняет сам операционный стол с больным. Это очень удобно, но избыточно сложно; поэтому такие установки распространения не получили.

можности, которые ему предоставляют современные конструкции окуляров, то он дальше с этим разделом может не знакомиться. Однако следует учесть, что почти в каждом коллективе 9 из опрошенных 10 молодых врачей отвечают на поставленный вопрос довольно однозначно: ни до операции, ни в ходе хирургического вмешательства эта часть операционного микроскопа практически не подвергается ими никакой коррекции. При этом никто из них и не подозревает, что тем самым они допускают грубейшую ошибку. Почему?

Опыт показал, что наиболее удобные для работы офтальмохирурга среднего роста пространственные отношения складываются в том случае, если операционный микроскоп имеет переднее фокусное расстояние, равное примерно 200 мм. Поэтому современные о фтальмохирургиче -ские микроскопы, как правило, снабжены именно такими объективами. Однако если окуляры микроскопа настроены «не по глазам» каждого конкретного хирурга, это оптимальное расстояние между глазом больного и нижним обрезом оптической головки микроскопа может и увеличиваться, и уменьшаться (последнее хуже, так как возрастает опасность

расстерилизации инструментов).

Надо помнить, что ошибочная настройка окуляров, если она неодинакова для правого и левого глаза, вызывает нечеткость изображения то в одном, то в другом глазу хирурга. Оно не устраняется перемещением всей оптической головки вверх -вниз и особо влияет на результативность тех хирургов, у которых уже появились признаки пресбиопии.

В более молодом возрасте разницу в настройке окуляров для правого и левого глаза (если она не слишком велика) удается нейтрализовать за счет одностороннего напряжения аккомодации. Но это состояние не типично для нормальной зрительной работы и ведет к преждевременному утомлению, ухудшению стереоско-

Рис. 2.8. Принципиальная схема конструкции окуляра операционного микроскопа.

1 - окуляр с накаткой для пальцев; 2 - неподвижная окулярная трубка; 3 - риска на подвижной части окуляра; 4 - шкала усиления и ослабления рефракции окуляра.

личности восприятия, к ухудшению качества работы. Вот почему каждый офтальмохирург должен заблаговременно «подогнать» окуляры каждого из микроскопов, на которых ему периодически приходится работать, под оптическую систему своих глаз. Как это осуществляется?

Все -современные операционные микроскопы имеют окуляры, которые двигаются вверх - вниз в окулярных трубках (обычно путем вращения вправо - влево по резьбовым направляющим). При этом положение окуляра может регистрироваться по шкале, нанесенной на верхнем краю окулярных трубок (рис. 2.8).

К сожалению, цифры шкалы не обозначают диоптрийности. Поэтому ставить по цифрам шкалы окуляров в соответствии со своей рефракцией хирург не может. Но это необходимо для нормальной работы, и об этом всегда следует помнить.

Как же на практике поступают молодые офтальмохирурги? При изо-метропии (т. е. одинаковой клиниче-

Рис. 2.9. Схема точной (а) настройки операционного микроскопа по глазам наблюдателя (F=200 мм) и схемы неправильной настройки микроскопа на четкое видение объекта при избыточном (б) и недостаточном (в) выдвижении окуляров - с помощью изменения стандартного расстояния до объекта (FіF).

ской рефракции обоих глаз хирурга независимо от того, будет ли это эмме-тропия, миопия или

гиперметропия) они либо оставляют окуляры в центральной позиции (при эмметропии), либо поворачивают их до якобы «компенсации» своей аметропии (если речь идет о миопии или гипер-метропии). Далее перемещением оптической головки микроскоп наводится на резкость, и хирург приступает к работе.

Но стоит сменить увеличение, а это делать в ходе любой операции необходимо, как резкость изображения окажется потерянной. Придется снова настраивать весь микроскоп «на фокус». И так всякий раз при смене увеличения, теряя постоянно время на ненужную работу. А ведь такая непроизводительная работа может быть исключена, причем иногда сравнительно просто.

Почему же хирург, и явно неточно настроив окуляры по своим глазам, все же способен увидеть четко операционное поле (как, впрочем, и после каждой настройки микроскопа вслед за сменой увеличения)? Происходит это потому, что операционный микроскоп представлен как единая оптическая система, где всякая ошибка при установке окуляров в принципе может компенсироваться другой ошибкой - изменением стандартного расстояния от объектива до операционного поля перемещением всей оптической головки в пространстве (рис.

Как же поступать правильно? Здесь предлагается несколько вариантов. Если окуляры микроскопа имеют специальные метки для настройки (видимые в окуляр крестообразные черные линии, периферические риски, кольца), то дело сводится

Рис. 2.10. Настройка окуляров для левого и правого глаза хирурга.

I - положение риски на шкале окуляров; II - вид настроечного кольца в окуляре, а - исходное состояние (кольца видны нерезко, хуже справа); б - поворот левого окуляра в сторону привел к ухудшению видимости кольца, правого в сторону «- » - к улучшению видимости; в - положение окуляров при достижении наилучшей видимости (для левого глаза « - 1», для правого глаза « - 3 »).

к простейшему действию. Микроскоп помещают над белым полем. Включают свет, а затем, прикрывая по очереди глаза, вращают окуляры вправо или влево, пока черные метки на белом фоне не станут видны с максимальной резкостью (рис. 2.10). Эти положения окуляров следует записать для каждого микроскопа, так как они, как упоминалось, могут и не совпадать даже в приборах одной марки, и в последующем перед началом операции выставлять окуляры по шкале в точном соответствии со «своими» цифрами.

Сложнее, если настроечную метку имеет только один окуляр. Тогда следует поступать так. Сначала настраивают по приведенной выше схеме тот окуляр, где имеются метки. Затем под микроскоп укладывают плоский, но структурированный предмет (например, кусочек газетной бумаги с текстом, лучше смоченной, чтобы он не смещался). Глядя в микроскоп только тем глазом, окуляр для которого уже настроен по «кольцу» или по «кресту», и поставив максимальное увеличение, наводят оптическую головку микроскопа на четкое видение структуры бумаги в зоне печати. Когда четкость станет предельной, т. е. ухудшающейся при движении оптической головки как вверх, так и вниз, открывают ранее закрытый окуляр, а первый из использованных окуляров прикрывают бумажкой. Не прикасаясь к недали настройки микроскопа на фокус, одним лишь вращением второго окуляра добиваются максимально четкого видения текста и вторым глазом. После этого при обоих открытых окулярах меняют увеличение плавно или «скачками» и убеждаются в том, что максимальная четкость видения сохраняется при всех увеличениях ". Цифры на шкалах записывают и далее ими пользуются так же, как и в предыдущем варианте.

Еще сложнее, если оба окуляра лишены настроечных меток. Как тут бытъ? Вопрос этот не лишен практической значимости, ибо на большинстве операционных микроскопов они действительно отсутствуют. Многие хирурги в лучшем случае поступают так, как было упомянуто ранее: выставляют окуляры на метки, соответствующие виду своей рефракции, настраивают микроскоп на зону хирургического вмешательства и приступают к работе.

Можно, поступать и так, но при условии, если в ходе операции увеличение микроскопа будет постоянным. Иначе при каждой смене увеличения возникнет необходимость новой настройки фокуса. А это дополнительное действие в силу разных причин часто не выполняется, и хирург продолжает работать при недостаточной четкости картины в зоне операции. Так за одной ошибкой следует вторая.

Найти «свои» цифры на шкалах окуляров можно и при отсутствии настроечных меток, правда, не без терпения. В этом случае обычно следует поступать так.

Закрыть один, допустим левый, окуляр колпачком. Шкала правого окуляра выставляется на цифру, примерно соответствующую рефракции

одноименного глаза хирурга. При большом увеличении микроскопа наводят фокус на объект (можно ис

пользовать шрифт кусочка смоченной газеты). Далее быстро меняют всю шкалу увеличений. При этом видимость, естественно, будет меняться, иногда весьма существенно. И здесь необходимо учесть, что чем больше этот перепад четкости, тем «дальше» стоит окуляр от правильной позиции, несмотря на то, что он, казалось бы, выставлен по Вашей рефракции. Повернув окуляр сначала по часовой стрелке на 1 - 2 деления, а затем против часовой стрелки и «прогоняя» всякий раз все увеличения, хирург должен отметить, какое из двух возможных вращений окуляра приведет к уменьшению диапазона четкости видения объекта. Это направление правильное. Действия повторяют многократно, до тех пор, пока не будет достигнута максимально однородная качественность изображения при всех увеличениях (в старых моделях операционного микроскопа со ступенчатым переключением увеличений полную четкость получить трудно, но, уменьшая разницу до минимума, к этому стремиться следует).

В такой же последовательности выполняют настройку второго окуляра. Запоминают оптимальные цифры положения окуляра по шкале и в последующем ими пользуются при работе конкретно с этим микроскопом.

Приведем пример.

Больному Г-ву видный зарубежный оф-тальмохирург виртуозно выполнил эпикера-тофакию, но не заметил при этом кусочка тончайшей проволочки, которая осталась в глубоких слоях роговицы под трансплантатом. Мы объясняем это тем, что работал хирург в непривычных условиях, на «чужом» операционном микроскопе, хотя и распространенной модели ОРМІ-8. Чем, как не рассмотренными выше причинами, можно объяснить этот случай? Да и каждый из хирургов, осматривая в свете щелевой лампы глаз больного после операции, не так уж редко видит различные мельчайшие включения и в слоях фиброзной

1 Ксли четкость и после такой настройки нес же меняется, то это, к сожалению, уже неустранимый дефект данного экземпляра.

Рис. 2.11. Схема оптического действия диафрагмы операционного микроскопа.

I - вид оптической головки; II - вид наблюдаемого в микроскоп объекта (наклонно стоящей монеты), а - диафрагма открыта; б - диафрагма частично закрыта; в - диафрагма сужена максимально. 1 - рукоятка диафрагмы; 2 - шкала диафрагмы; 3 - монета; 4 - глубина резкости; 5 - поле зрения операционного микроскопа переменной «освещенности»

капсулы, и в передней камере (надо полагать, что во время операции их просто не заметили).

Некоторые модели современных операционных микроскопов (например, фирмы «Wild», Швейцария) снабжены нововведением - одной или двумя диафрагмами. Диафрагма может располагаться и ниже отвода пучков света ко второму микроскопу (для ассистента) и выше него. В первом варианте ее действие распространяется на оба микроскопа, во втором - только на основной микроскоп хирурга. Для каких целей предназначены эти диафрагмы и насколько они необходимы во время операции?

Первичная рукоятка привода соответствующей ирисовой диафрагмы может суживать или расширять просвет.оптики микроскопа. Сужение диафрагмы (это видно по убыванию цифр на шкале под ее рукояткой) приводит к: кажущемуся уменьшению яркости освещения

операционного поля; некоторой потере резкости изр-бражения; существенному увеличению глубины зоны, в пределах которой детали объекта видны одинаково четко (рис. 2.11).

Последнее обстоятельство и явля-

ется главным побудительным мотивом к использованию подобных диафрагм. Ведь почти все операции на структурах глазного яблока выполняются не в одной какой-либо плоскости. Конечно, можно и при обычных условиях вести наблюдение за «объемной» манипуляцией (допустим, за введением интраокулярной линзы в полость глаза через разрез роговицы), постоянно перемещая фокус микроскопа то вверх, то вниз. Но это и неудобно, и дольше, да и опасно для больного, так как вынуждает хирурга выполнять движения ногой одновременно с тончайшими движениями кистей рук.

В такой ситуации можно уменьшить увеличение, что дает, как известно, существенное возрастание глубины резкости. Но ведь при этом мелкие детали становятся хуже видимыми, а значит возрастает опасность недоглядеть что-то важное.

Только диафрагмирование обеспечивает одновременное и достаточно четкое наблюдение за всеми объектами операции (склеро-ангулярная область - при гипотензивной операции, передняя камера - при экстракции катаракты и т. д.). Вот почему неиспользование диафрагмы, если она вмонтирована в операционный микроскоп, следует расценивать как ошибку.

Вместе с тем не следует забывать, что включение диафрагмы имеет и свои минусы - легкое ухудшение контрастности изображения и снижение яркости наблюдаемого поля. Правда, последнее можно компенсировать повышением накала лампочки операционного микроскопа. Но тогда возникает опасность избыточной засветки оперируемого глаза, вплоть до светового повреждения сетчатки. Следовательно, постоянную работу при полностью суженной диафрагме тоже следует расценивать как ошибку, хотя и противоположного свойства.

По-видимому, как и во всех других случаях, здесь необходимо искать компромиссное решение: суживать

диафрагму лишь настолько, чтобы при избранном в качестве основного увеличении весь предполагаемый «операционный объем» был виден одинаково четко, необходимые детали - видны хорошо, а яркость засветки поля была бы вполне достаточной.

Кстати, о термине «операционный объем». С точки зрения офтальмо-хирурга, им должен считаться тот расположенный в пространстве комплекс тканей, который в данный момент операции надо видеть одновременно четко и на нужную глубину. «Операционный объем», как нетрудно понять, зависит, в первую очередь, не столько от возможностей микроскопа, сколько от конфигурации тканей. Ведь глазное яблоко характеризуется

шарообразностью, мало вписывающейся в фокальную зону микроскопа. Адаптировать дискообразное поле зрения микроскопа к сферическому или наклонному операционному нолю зрения в принципе можно двумя путями (если, конечно, больной лежит правильно): либо отведением глазного яблока в нужную сторону, либо, если это предусмотрено конструкцией, соответствующим наклоном оптической головки микроскопа.

Если больной лежит правильно (см. выше), то грамотное решение этого вопроса зависит от двух обстоятельств: места операционного поля на глазном яблоке и конструкции оптической головки микроскопа.

Так, при операциях на роговице, даже на ее ограниченном участке, наклонное расположение оптической оси объектива микроскопа будет ошибочным, так как при этом искажается перспектива и не обеспечивается одинаковая резкость изображения симметричных участков роговицы.

Наоборот, при вмешательствах на верхнем лимбе осевое расположение микроскопа над глазом следует признать ошибочным, так как такой ход лучей в системе наблюдения не всегда позволяет «заглянуть» в глубь передней камеры сквозь операционную

Рис. 2.12. Основные варианты подвески оптической головки операционного

микроскопа.

а - вертикальная, не отклоняемая (ОРМІ-8, Линза МТ-2 и др.); б - подвижная - с осью вращения в зоне оптической головки (ОРМІ-6, МбПег-Wedel и др.); в - подвижная с осью вращения в зоне оперируемого глаза (модель Trautman).

рану (скажем, при экстракции ката-клон оптической головки «к себе» на ракты) или под склеральный лоскут довольно значительный угол (до во время, допустим, гипотензивной 15-25°) не только не снижает удобства операции. наблюдения, но даже в известной мере

Следовательно, еще перед опера- повышает его. цией должна быть определена и реа- У прямоходящего человека

лизована желательная позиция опти- эволю-ционно сложилась в качестве ческой головки микроскопа, конечно, оптимальной (наименее утомительной) при условии, что конструкция мик- такая линия взора, когда он направлен роскопа это позволяет (рис. 2.12). вперед и вниз, примерно под углом 30° к Если трубки окуляров (как в наи-горизонтальной плоскости. Это

более распространенных операцион-обеспечивается привычным положением ных микроскопах) расположены под головы, когда плоскость входа в углом в 45° к оси объектива, то на- глазницы наклонена вперед

Рис. 2.13. Слагаемые оптимального наклона взора при длительной работе офтальмохирурга (объяснение в тексте).

Рис. 2.14. Верхняя (а), средняя (б) и нижняя (в) позиции окуляров в операционном

микроскопе Моііег-Wedel. 1 - фиксатор положения окулярной пары.

примерно на 15° и дополнительным смещением глазных яблок в глазницах вниз примерно еще на такую же величину (рис. 2.13).

Значит для большинства операций на глазном яблоке дозированный наклон микроскопа является предпочтительным (кроме рефракционных).

Для улучшения зрительного комфорта в последних моделях операционных микроскопов окулярная насадка изготавливается в более сложном варианте, допускающем изменения угла между осью окуляров и осью объектива в довольно широких пределах - от 60 до 0° к горизонту при вертикально ориентированном микроскопе (рис. 2.14). Такая конструкция позволяет не только более удобно (в смысле обзорности и работоспособности хирурга) ориентировать микроскоп над операционным полем. Она позволяет также более простым способом избегать еще одного класса ошибок - ошибок в посадке хирурга за операционным столом.

Ключевые моменты. Для безопасного расположения больного требуется хорошее сообщение между врачами и средним медицинским персоналом. Необходимо иметь достаточное количество рук, как в начале, так и в конце операции, для того, чтобы обеспечить пациенту безопасную позицию. Чёткое понимание всех физиологических сдвигов, происходящих в организме пациента во время изменения положения его тела, может предотвратить возникновение потенциально опасных проблем. Всё использующееся оборудование должно находиться в исправном состоянии и быть проверено после каждого изменения позиции пациента. Многие осложнения, связанные с неправильной позицией больного на операционном столе, проявляются только в течение нескольких дней после операции и анестезии.

Введение. Целью создания оптимального положения пациента во время операции является обеспечение наилучшего хирургического доступа и, в тоже время, избежание развития потенциальных осложнений, связанных с позицией пациента.

Аккуратно подвезите пациента к операционному столу. Отрегулируйте операционный стол по высоте каталки. Поставьте каталку вплотную к операционному столу. Попросите пациента аккуратно перейти с каталки на операционный стол. (придерживайте пациента!). Все внутривенные линии, катетеры, эндотрахеальная трубка должны быть хорошо закреплены и свободно перемещаться до того, как начато позиционирование пациента.

Положение на спине. Самое распространенное положение. Руки должны быть осторожно зафиксированы по отношению к телу пациента, вытянуты вдоль тела или отведены на подставках. Больного обязательно фиксируют. При необходимости используются валики либо специальные приспособления. Веки пациента должны быть аккуратно прикрыты и зафиксированы в этом

Возможные осложнения и их профилактика. Обструкция нижних дыхательных путей. Повышенный риск аспирации желудочным содержимым. Увеличению венозного возврата к сердцу и увеличению сердечного выброса. Повреждение плечевого сплетения. Повреждение локтевого нерва. Алопеция, компрессионные некрозы.

Положения Тренделенбурга - положение лежа на спине с наклоном головного конца операционного стола вниз, наклон стола до 45 градусов.

Положения Тренделенбурга Применяется при операциях на ОМТ. Кишечник смещается в верхний отдел живота и не закрывает операционного поля. Ножную секцию стола сгибают и к ней фиксируют ноги больного.

Физиологические эффекты положения Тренделенбурга включают: Повышение венозного возврата к сердцу. Повышение внутричерепного и внутриглазного давления. Могут развиться отек мозга и отслойка сетчатки. Легочный комплайнс и функциональная остаточная емкость уменьшаются вместе с повышением вентиляционно-перфузионного отношения, особенно у тучных пациентов Повышение внутрибрюшного давления может привести к регургитации желудочного содержимого. Венозный застой с цианозом лица и шеи у полнокровных пациентов

Обратное положение Тренделенбурга Позитивные физиологические эффекты включают: улучшенный венозный дренаж от головы и шеи, уменьшение внутричерепного давления, более низкий риск пассивной аспирации. Главные осложнения этой позиции – артериальная гипотензия и высокий риск воздушной эмболии.

Литотомическое положение / положение Ллойд Дэвис Используется при операциях на промежности, заднем проходе, влагалище. Укладывают больного так, что ягодицы его находятся на конце стола, ноги приподнимают, разводят и укладывают на специальные подставки. Проводить сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах необходимо одновременно в обеих конечностях.

Возможные осложнения. Перераспределение крови от нижних конечностей и у некоторых пациентов (к примеру, с сердечной недостаточностью) может привести к объёмной перегрузке жидкостью. Вероятность смещения эндотрахеальной трубки. Непреднамеренная стимуляция карины, вызывающая бронхоспазм, или эндобронхиальная интубация также возможны. Повреждения и даже ампутации пальцев рук. Слишком сильное сгибание бедра может вызвать повреждение запирательного и седалищного нервов Компартмент-синдрому - вызванного комбинаций двух факторов – компрессией и нарушением притока крови.

Латеральная позиция (положение пациента на боку) Используется при торакотомии, урологических операциях, вмешательствах на бедре и плече. Положение пациента может быть стабилизировано поддерживающими фиксаторами у груди и бедер или с помощью специального матраса, который становится жестким, если из него выпустить воздух. Ногу, лежащую ниже сгибают в колене; вышерасположенная нога может находиться в произвольном положении. Вышерасположенная рука может быть оставлена лежать свободно или же на специальной подставке Голова укладывается на специальную подушку. Верхний отдел туловища слегка приподнимают. Между коленями укладывается валик. При необходимости под поясницу подкладывают валик.

Возможные осложнения. Нижнее лёгкое хуже вентилируется, но лучше кровоснабжается, в тоже время, верхнее легкое лучше вентилируется, но недостаточно перфузируется. У больных с низким физиологическим резервом положение на боку может привести к гипоксемии. Возможно повреждения роговицы, причём данное осложнение одинаково часто случается в обоих глазах. Также высок риск повреждения плечевого сплетения. В «нижней» руке всегда возникает венозная гипертензия. Вероятность повреждения икроножного и подкожного нервов.

Возможные осложнения. Возможно возрастание внутрибрюшного давление, сдавление нижней полой вены, снижение сердечного выброса. Нарушение функции лёгких. Очень часто прон-позиция ассоциируется и с другими не менее серьёзными повреждениями, многие из которых можно избежать, если Вы располагаете достаточным количество персонала для того, чтобы совершить поворот пациента со спины на живот. Повреждение плечевого сплетения. Возможно повреждение передней поверхности стопы, коленей, таза, груди, подмышек, локтей, лица – все эти области подвержены значительному риску развития пролежней.

Рисунок 57.

Размещение пациента в положении Фаулера

Выполнение процедуры:

1. Поднять изголовье постели под углом 45-60 градусов. Возвышенное положение улучшает вентиляцию легких , кроме того создаются условия комфорта для общения с пациентом.

2. Положить голову пациента низкую подушку, что уменьшит сгибательную контрактуру шейных мышц.

3. Если пациент не может самостоятельно двигать руками, подложить под них подушки. Наличие опоры для рук уменьшает венозный застой и предупреждает сгибательную контрактуру мышц руки и кисти. Кроме того, наличие опоры предупреждает травму плеча под воздействием тяжести руки, направленной вниз.

4. Для уменьшения нагрузки на поясничный отдел позвоночника подложить пациенту под поясницу подушку или поролоновую прокладку.

5. Подложить небольшую подушку или валик под нижнюю часть бедра пациента для предупреждения сдавливания подколенной артерии под действием тяжести тела и переразгибания колена.

6. Подложить небольшую подушку под пятки (для профилактики пролежней пяточной кости) и поставить упор для стоп пациента под углом 90 градусов (для предупреждения «провисания» и поддерживания тыльного сгибания стоп).

Укладывание пациента в положение Симса

Положение Симса– промежуточное между положением лежа на животе и лежа на боку. Может выполняться как на функциональной кровати, так и на обычной кровати. Используется при необходимости вынужденного пассивного положения пациента, для профилактики пролежней (рис. 58).

larece.ru

Рисунок 58.

Размещение пациента в положении Симса

Выполнение процедуры:

1. Придать изголовью постели горизонтальное положение.

2. Перевести пациента в положение, «лежа на боку» и частично «лежа на животе» (на постели находится часть живота пациента);

3. Положить подушку под голову пациента для предотвращения бокового сгибания шеи .

4. Подложить подушку на уровне плеча под «верхнюю» согнутую в локтевом и плечевом суставе руку под углом 90 градусов. Другую руку положить на простыню, не сгибая (для сохранения правильной биомеханики тела); Всё это способствует надлежащей выпрямленности тела пациента и предотвращает внутреннюю ротацию плеча.

5. Подложить подушку под согнутую «верхнюю» ногу, чтобы нога оказалась на уровне бедра (для предотвращения поворота бедра внутрь, предупреждения переразгибания конечности, профилактики пролежней в области коленных суставов и лодыжек);

6. Положить мешок с песком у подошвы ноги (для обеспечения правильного тыльного сгибания стоп и предотвращения их « провисания»).

Уложив пациента в одно из перечисленных положений, убедитесь, что он чувствует себя комфортно. Все виды положений могут быть использованы у одного больного, находящегося на постельном режиме, имеющего высокий риск развития пролежней, и нуждающегося в перемене положения тела каждые 2 часа.

Уход за кожей

Кожа человека выполняет несколько функций:

· защитную (защита от механических повреждений, проникновения из внешней среды вредных и токсических веществ, микроорганизмов);

· аналитическую (кожная чувствительность);

· терморегуляторную (отдача тепла через потоотделение у здорового человека составляет 20% всей теплоотдачи за сутки, а у лихорадящих больных – значительно больше);

· выделительную (через кожу, её потовые железы выделяются вода, мочевина, мочевая кислота, натрий, калий и другие вещества).

В покое при нормальной температуре тела выделяется около 1 л пота в сутки, а у лихорадящих больных с различными заболеваниями выделяется до 10 л и более. Через кожу повышается газообмен, во много раз увеличивается количество продуктов нарушенного обмена веществ, при испарении пота на коже остаются продукты обмена, разрушающие кожу. Загрязнение кожных покровов нарушает защитные свойства кожи, изменяет нормальную микрофлору и создает условия для инфицирования. Поэтому первоочередной задачей в личной гигиене пациента является соблюдение чистоты тела.

Непрямой массаж сердца. Этап С.

ИВЛ способом изо рта в нос или рот. Этап В.

Правильная укладка больного спиной на твердую поверхность и обеспечение проходимости дыхательных путей. Этап А.

БАЗОВЫЙ КОМПЛЕКС СЛР.

Он включает в себя мероприятия, которые могут быть начаты немедленно, независимо от условий лицом, имеющим минимальную подготовку по реанимации.

Базовый комплекс состоит из следующих этапов:

В англоязычной литературе этот комплекс получил название АВС: air - воздух, breath - дыхание, circulation - кровообращение.

В последние годы этот комплекс стал назваться как АВСД (этап Д – differentiation, который включает в себя специализированную медицинскую помощь: диагностика формы остановки сердца, дефибрилляция, лекарственная терапия и т.д.).

проходимости дыхательных путей (этап А).

Если вы обнаружили пострадавшего необходимо в течение нескольких секунд оценить его состояние и если ждать помощи неоткуда начинать базовый комплекс СЛР.

После правильной укладки больного на твердую поверхность, необходимо восстановить проходимость верхних дыхательных путей при помощи запрокидывания головы, выдвижения вперед нижней челюсти и открытия рта (тройной прием ).

Затем проверить нет ли какого препятствия для прохождения воздуха. Для этого 2 раза медленно и глубоко вдохнуть воздух в легкие пострадавшего. Только наличие выдоха является признаком проходимости дыхательных путей.

При подозрении на обструкцию верхних дыхательных путей инородным телом (грудная клетка не расправляется), если его видно при открытии рта, необходимо очистить ротоглотку с помощью указательного пальца, салфетки или аспиратора. При этом захватывают язык и нижнюю челюсть между большим и остальными пальцами другой руки и выдвигают их вперед.

Инородное тело из гортани, трахеи у пострадавшего с утратой сознания удаляется по схеме (см. ОДН).

Простейшие способы искусственной вентиляции легких (этап В).

Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводят, вдувая 600-800 мл воздуха (7-8 мл/кг, с О2 - 6-7 мл/кг) в течение 1-2 сек с частотой 10 - 12 раз в минуту. Воздух нагнетается в легкие методом изо рта в рот, а также изо рта в нос (при повреждениях нижней челюсти, плотном сжатии челюстей, если у больного большой рот) и изо рта в рот и нос (у детей). При нагнетании воздуха методом рот в рот необходимо зажать нос. При этом пользуются тройным приемом , так как самой частой причиной неэффективности ИВЛ является неправильное положение головы или подбородка. Для уменьшения вероятности инфицирования реаниматолога рекомендуется осуществлять вдувание воздуха через марлю или неплотную ткань. Из статистических отчетов США известно, что вероятность инфицирования вирусом гепатита В или вирусом иммунодефицита человека минимальна. Это особенно справедливо, если на губах и слизистой рта реаниматора нет повреждений. Дыхание рот в рот сопровождается определенным риском передачи вируса простого герпеса, менингококка, микобактерий туберкулеза и некоторых других легочных инфекций, хотя риск заболевания весьма незначителен.

Возможно использование S-образного воздуховода или же другого оборудования - маски, комплекта мешок-маска с кислородом или без него. Их применение значительно облегчает ИВЛ и она более эффективна. Эндотрахеальная интубация целесообразна на более поздних этапах реанимации, когда очевидно ее длительное проведение.

При осуществлении ИВЛ следует придерживаться следующих правил:

1. Пассивный выдох должен быть полным (время не имеет значения), не следует стремиться вдувать воздух как можно чаще.

2. Следующее вдувание воздуха можно делать, когда опустилась грудная клетка.

3. Целесообразно, чтобы соотношение времени вдоха и выдоха примерно соответствовало 1:2.

4. Необходимо определять эффективность искусственного дыхания: наличие движений грудной клетки при вдохе и выдохе, шум выдыхаемого воздуха и ощущение его движения.

Слишком быстрое и сильное искусственное дыхание может вызвать вздутие живота из-за попадания воздуха в желудок.

У новорожденных и детей младшего возраста ИВЛ осуществляют способом изо рта в рот и нос. При вдувании воздуха необходимо учитывать параметры дыхания. Так, дыхательный объем новорожденного составляет 20-30 мл и поэтому для него адекватным является тот объем воздуха, который находится между щеками реаниматолога, поэтому вентиляцию осуществляют за счет коротких "дуновений". Вдувание повторяют каждые 3 сек, частота составляет 20 дыханий в 1 мин. Проходимость дыхательных путей обеспечивают, поднимая подбородок или выдвигая вперед нижнюю челюсть ребенка.

Больного в отделение.

Способ транспортировки хирургического больного определяется врачом и зависит от тяжести состояния больного и особенностей заболевания.

Транспортировка должна быть:

♦ быстрой;

♦ безопасной;

♦ щадящей.

По возможности транспортировки выделяют:

♦ больные транспортабельные, т.е. способные перенести транспортировку: пешком, сидя, лёжа (на каталке, на кресле-каталке, на носилках);

♦ больные не транспортабельные, для которых перевозка может угрожать жизни.

Ходячих больных из приёмного покоя в хирургическое отделение пешком сопровождает медсестра либо санитарка. Тяжёлых больных транспортируют на каталке или на кресле-каталке.

Каталка должна быть покрыта простынёй, на неё положена подушка и ещё простыня или одеяло для укрывания больного (в зависимости от сезона).

При транспортировке больного с капельной внутривенной системой конечность с системой должна быть зафиксирована.

Перекладывание больного на каталку может быть с или без его участия. Каталку вплотную приставляют параллельно кровати (кушетки) и, придерживая её животом, помогают больному (поддерживая под голову или шею) перебраться с кровати (кушетки) на каталку. Больного укрывают простынёй или одеялом и транспортируют головой вперёд, а вниз по лестнице - ногами вперёд, приподнимая ножной конец носилок.

Перекладывают больного с каталки на операционный стол или

на кровать вдвоём или втроём (с или без помощи больного). Если каталка расположена параллельно кровати, то один медработник поддерживает больного под голову и спину, а другой - под крестец и бёдра (прижимая каталку к кровати) бережно перекладывают больного на кровать.

Можно также перекладывать больного с каталки (носилок) на кровать на простыне: 2-3 медработника слегка приподнимают больного на простыне и осторожно перекладывают его на кровать.

Особенности транспортировки хирургических больных зависят от характера и локализации заболевания или травмы. Чаще пострадавших транспортируют в положении лёжа.

При транспортировке больного сопровождающие медработники

Проявлять доброту и милосердие к больному;

Постоянно осуществлять визуальный контроль состояния больного (следить за дыханием, пульсом, выражением лица, цветом кожных покровов, повреждённым участком тела);

В холодное время года хорошо укутать больного (особенно с артериальным жгутом, в бессознательном состоянии, с шоком, отморожениями);

Вовремя оказать неотложную помощь пострадавшему во время транспортировки (ИВЛ, наружный массаж сердца, остановка кровотечения и т.д.).

Запомните! Правильная транспортировка больного предупреждает развитие серьёзных осложнений. При переломах костей черепа транспортировку производят на носилках в положении лёжа на спине с опущенным подголовником носилок и без подушки. Вокруг головы кладут валик из одеяла или одежды.

Больного в полудрёмном состоянии (после премедикации) на каталке доставляют в операционную палатная медсестра и санитарка хирургического отделения.

В операционной его бережно перекладывают на операционный стол (с или без его участия)

87. Зоны операционного блока, их отличие, "правила красной черты". Операционный блок.

В состав операционного блока входят операционная, предоперационная, наркозная, стерилизационная и материальная комнаты. Они должны располагаться изолированно от палат. В зависимости от объема работы хирургического отделения может быть несколько операционных. Однако необходимо предусмотреть наличие чистой и гнойной операционных. При наличии только одной операционной следует помнить, что чистые операции производятся в ней в первую очередь и что после гнойной операции обязательна генеральная уборка. Уборку гнойной операционной производят не менее тщательно, чем чистой операционной. На стенах и потолке не должно быть никаких выступов, на которых могла бы скапливаться пыль. Стены и потолок окрашивают масляной краской, пол выстилают керамической плиткой. В современных операционных стены облицовывают специальной плиткой, желательно не белой, а, например, салатового цвета, так как от белого цвета устают глаза хирурга. Отопление желательно паровое, с радиаторами, замурованными в панель, чтобы на них не скапливалась пыль.

Температура в операционной должна быть равномерной, в пределах 22-24 С. Освещение должно быть достаточно ярким и не должно искажать цвет. Окна не должны выходить на южную сторону. Прямые солнечные лучи затрудняют работу хирурга и перегревают помещение летом. Для освещения операционного поля применяют специальные бестеневые лампы, не дающие тени от головы и рук хирурга. В случае необходимости применяют дополнительные боковые лампы или специальные осветители на голове хирурга типа шахтерских лампочек. Они особенно необходимы при нейрохирургических операциях. Перед входом в операционный блок обязательным является соблюдение Правила красной черты, т.е. все входящие за красную полосу должны надеть халат, шапочку, маску и бахилы.