Свернуть

Тканевый состав той или иной части матки, ее шейки, играет важную роль в диагностике различных заболеваний, как связанных, так и не связанных с новообразованиями в органах репродуктивной системы. По этой причине различные исследования клеточного состава тканей играют в гинекологии такую важную роль. Именно к таким исследованиям относится гистология матки, которая проводится при различных симптомах, и бывает информативна при диагностике различных типов заболеваний.

Определение

Гистологическое исследование эндометрия и матки – изучение морфологического клеточного строения тех или иных тканевых образований измененного (или предположительно измененного) органа с целью установления типа патологического процесса. В ситуации, когда речь идет об исследовании репродуктивной системы, принципиальное отличие от мазка на цитологию, который также рассматривает клеточный состав, в том, что при цитологии берется только соскоб верхнего слоя слизистой, тогда как при гистологии – непосредственно кусочек ткани (то есть, процедура более травматичная).

Ее проводят пациенткам любого возраста при наличии к этому достаточных показаний. В отличие от цитологии, гистология не проводится в целях профилактики, планово. Препаратом для изучения служит фрагмент ткани части органа, содержащий в себе несколько клеточных слоев, клетки разного типа.

Его исследование проводится использованием специальных растворов и красителей, в лабораторных условиях.

Показания

В каких же случаях гистология шейки матки необходима? Для назначения этого метода имеются следующие показания:

• Бесплодие;
• Нарушения менструального цикла, отсутствие менструаций;
• Боли в животе;
• Боли и дискомфорт при половом акте;
• Чрезмерно болезненный предменструальный синдром;
• Нехарактерные или специфические выделения из влагалища;
• Кровотечения вне менструального цикла и т. п.

Причем, так как метод достаточно травматичный, он назначается только в тех случаях, когда все остальные способы диагностики оказались неинформативными, не помогли выявить заболевание или же между их результатами есть значительные противоречия. В любом случае назначается анализ на гистологию шейки матки при следующих состояниях: лейкоплакия, неровная поверхность цервикального канала по неустановленным причинам, большое количество злокачественных атипичных клеток в мазке на цитологию и др.

Противопоказания

Хотя очень часто гистология эндометрия матки изучается, в том числе, и по жизненным показаниям, в некоторых состояниях такой анализ проводить нельзя. Его рекомендуют отложить, если:

1. Пациентка беременна;
2. Пациентка имеет очень низкую свертываемость крови;
3. Идет острый воспалительный процесс в органах репродуктивной системы, так как создается высокий риск инфицирования;
4. У пациентки идут месячные в день предполагаемого проведения процедуры.

Пренебрежение данными противопоказаниями может привести к тому, что разовьется кровотечение и/или воспалительный процесс. Также может образоваться большой рубец, который негативно повлияет на растяжимость родовых путей, а следовательно, осложнит родовой процесс в дальнейшем. Повреждение опухолевого образования может привести к тому, что оно будет активно расти.

Приготовления к процедуре

При приготовлении к этой процедуре нужно пройти следующие исследования:

1. Анализ крови на заболевания, предающиеся половым путем;
2. Исследование на степень чистоты влагалища;
3. Цитологическое исследование, бактериологию, ПЦР;
4. На протяжении 48 часов до вмешательства нельзя вступать в половой контакт;
5. В течение этого же времени нельзя применять тампоны, спринцевания, вагинальные свечи, гели, кремы и т. д.;
6. По согласованию с лечащим врачом стоит прервать прием антикоагулянтов и гормональных средств.

Правильные и полные подготовительные мероприятия перед вмешательством очень важны, так как значительно влияют на информативность и объективность полученных в ходе анализа данных.

В какой день сдавать?

Стадия менструального цикла, в которую берется анализ на гистологию шейки, зависит от того, с какой целью проводится исследование. При определении тех или иных показателей лучше выбирать тот или иной день для проведения этого исследования.

• Для диагностики меноррагии материал для исследования рекомендуется забирать не позднее, чем за 48 и не ранее чем за 72 часа до предполагаемого начала месячных;
• При выяснении причин бесплодия этот срок увеличивается до 5-7 суток;
• Если необходимо оценить гормональный статус по результатам соскоба, то его лучше делать в третьей стадии менструального цикла, так как именно в этот период его результаты наиболее объективны и информативны (с 17 по 25 день цикла);
• Если имеет место аменорея, то анализы принято брать несколько раз – четыре раза с недельным перерывом между ними (обычно, используются малотравматичные методы);
• Если необходима диагностика при наличии каких-либо опухолей, то результаты гистологии шейки матки одинаково информативны вне зависимости от того, в какой период они сдавались.

Могут иметься и некоторые другие особенности. Именно поэтому очень важно сдавать гистологический анализ именно тогда, когда его назначил врач. Если же он назначен срочно, то при расшифровке специалист должен делать поправку на то, в какую стадию менструального цикла проводилось исследование.

Методы сбора

Материал из полости матки может забираться различными способами. Обычно, чаще всего используются 8 из них. Одни более травматичные, другие – менее. Наиболее подходящий способ подбирает врач, основываясь на индивидуальных особенностях организма пациентки. Наиболее популярны следующие способы:

К наименее травматичным методам относятся лазерный и радиоволновой. Именно их чаще всего назначают молодым девушкам. Наиболее простые и дешевые, а также травматичные способы – это те, в ходе которых используется простой скальпель или петля. Таким методом процедуру проводят, обычно, бесплатно, по полису обязательного медицинского страхования.

Ход исследования

После того, как препарат был забран на исследование, его обрабатывают консервантом, а также красящими составами для упрощения диагностики. Воду из препарата удаляется, что также делает его более долговечным, а его морфологию оценить проще.

Плотный блок ткани изготавливается с помощью парафина. Затем особым прибором под микроскопом проводится тонкий срез ткани. Материал окрашивается по срезу тем или иным образом. После этого срез ткани осматривается под микроскопом. В норме эпителий коричневый, клетки примерно одинаковые. Если имеются отклонения, это позволяет предположить наличие того или иного заболевания.

Особенности

Всем, сдающим данный анализ, нужно учитывать, что хотя гистологическое исследование шейки матки – это достаточно часто проводящаяся процедура, которая назначается более или менее регулярно, она, тем не менее, сложна. Потому важную роль в ее информативности и качестве результата играет профессионализм специалиста, который ее выполняет. Особенно это касается наиболее инновационных методов работы, в которых у врачей еще нет достаточного (по сравнению со старыми методами) опыта.

Кроме того, очень важна качественная подготовка к такому анализу со стороны пациентки. Все рекомендации должны выполняться в полном объеме. Только тогда результат теста будет максимально эффективным.

Длительность изготовления

Сколько делается такой анализ? Время изготовления различно и зависит от многих параметров. Это и загруженность лаборатории, и особенности методов, которыми исследуется материал, и цели исследования, и особенности препарата и т. д. но в среднем результаты исследования можно получить через 3-7 дней после сдачи.

Расшифровка

Как расшифровать результаты? Сделать это грамотно может только врач. Удается установить, носит ли атипия лишь фоновый характер, либо она затрагивает глубинные слои тканей и атипичные клетки присутствуют не только на слизистой, но и в более глубоких слоях. Если атипичные клетки обнаружены в глубинных слоях тканей, то это дает возможность предположить или подтвердить наличие инвазивного рака – наиболее тяжелой формы онкологии.

Бывают ли ошибки?

Может ли плохая биопсия быть ошибочной? Ошибочной чаще бывает как раз хорошая биопсия, когда вследствие ошибки забора ткани или ее исследования атипичные клетки не обнаруживаются, хотя на самом деле они есть. В целом же, если приготовления и техника забора и изучения были соблюдены, то вероятность ошибки очень низкая.

Восстановительный период

С учетом того, каким методом проводился сбор тканей для изучения, может быть разный по длительности восстановительный период. Обычно, рекомендуется соблюдать перечисленные ниже ограничения в течение трех – шести недель после вмешательство. Минимальный показатель рекомендован при малотравматичных вмешательствах, максимальный – при достаточно травматичных. Какие же ограничения специалисты рекомендуют соблюдать на протяжении этого срока?

1. В течение 5-7 дней не поднимать тяжести и ограничить физические нагрузки;
2. В течение 3 дн6ей лучше избегать попадания во влагалище воды;
3. На протяжении всего восстановительного периода нельзя купаться в природных водоемах, хлорированных общественных бассейнах, так как есть риск занесения инфекции;
4. Не стоит париться в саунах, загорать, посещать солярий также на протяжении всего восстановительного периода;
5. Снова начинать половую жизнь можно не ранее, чем через месяц после вмешательства, вне зависимости от его типа.

В норме, когда проводится такое вмешательство, на протяжении недели могут наблюдаться незначительные кровянистые выделения из влагалища и легкие тянущие боли внизу живота. Это нормальное состояние. Однако, если боли становятся слишком интенсивными, выделения становятся нехарактерными – меняют запах и цвет, имеется сильное кровотечение, то необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Тоже самое нужно сделать, если отмечается повышенная температура тела.

Стоимость

Стоимость исследования различается в разных городах.

Цены указаны ориентировочные и могут быть увеличены за счет стоимости материалов и препаратов.

Заключение

Хотя анализ на гистологию достаточно травматичный, он, тем не менее, необходим. И своевременно выполненный он может даже косвенно поспособствовать спасению жизни пациентки.

←Предыдущая статья Следующая статья →

Материал для исследования получается путем иссечения кусочков ткани (биопсия) или при пробном диагностическом выскабливании. Изучение гистологической картины эндометрия, взятого маленькой кюреткой без расширения цервикального канала («цугом»), имеет большое значение в диагностике климакса. По характеру соскоба можно с известной точностью определить некоторые нарушения функции яичника: а) железисто-кистозная гиперплазия эндометрия указывает на персистенцию фолликула; б) гиперсекреторная фаза эндометрия свидетельствует о наличии или персистенции желтого тела; в) наличие пролиферационной и секреторной фазы эндометрия в дни, не соответствующие менструальным, указывает на «сдвиги фаз» и нарушения, которые объясняют часто наблюдающиеся при этом менометроррагии.

Изучая функциональную активность яичников методом биопсии (соскоб) эндометрия и параллельно методом цитологии влагалищного мазка у 151 женщины, Кузи (М. Cusi) приходит к заключению, что последний метод как способ определения гормональной активности яичника имеет ряд преимуществ перед биопсией эндометрия. При длительной аменорее исследование «цугов» эндометрия выявляет скрытые циклические изменения, которые указывают на наличие еще не угасшей функции яичника.

В слизистой соскоба, взятого «цугом», можно определить содержание гликогена и витамина С. Образование гликогена в слизистой матки тесно связано с циклическими изменениями эндометрия. По данным И. И. Яковлева, Мейера (R. Mayer) и др., цикличность динамики гликогена в эндометрии зависит от возраста женщины, от индивидуальных ее особенностей и фазы менструального цикла. Наибольшее накопление гликогена в слизистой оболочке матки отмечается в предменструальной фазе. Определение содержания гликогена в эндометрии представляет особый интерес при затяжных менструациях и при постменструальных кровотечениях, связанных с замедленным отторжением эндометрия.

Содержание витамина С в эндометрии также является одним из показателей функционального состояния яичников. По данным А. И. Осякиной-Рождественской, в пролиферативной фазе витамин С содержится в слизистой матки в количестве от 1,6 до 7,97 мг%, в секреторной фазе - от 3,5 до 19,3 мг%. В менопаузе в слизистой матки обнаруживаются лишь следы витамина С (от 0,4 до 0,7 мг%). Следовательно, в нефункционирующей слизистой оболочке витамин отсутствует или встречается в незначительном количестве, в функционирующей количество его нарастает, достигая максимума в предменструальном периоде. По данным А. А. Куликовской, при аменорее военного времени в пробных «цугах» эндометрия можно отметить параллелизм между степенью функционального развития слизистой оболочки, содержанием в ней гликогена и витамина С. Гистологическое исследование слизистой эндометрия дает возможность обоснованно назначать гормональную терапию и контролировать ее результат.

Диагностическое (пробное) выскабливание в период климакса, resp. менопаузы, применяется: а) при ациклических кровотечениях, вызывающих подозрение на новообразование в полости матки (рак матки) и б) при циклических затяжных и усиленных кровотечениях для выявления состояния слизистой матки (гиперплазия эндометрия, полипоз, подслизистый фиброматозный узел и пр.). Диагностическое выскабливание, при исключении патологических изменений матки, иногда помогает установить заболевания яичников.

По данным А. Э. Мандельштама, гиперплазия эндометрия в менопаузе, указывает на патологические импульсы, исходящие из яичников. Это бывает, в частности, при наличии новообразований - доброкачественных (дермоиды, железистые кистомы), при гормонопродуцирующей бластоме и злокачественных (текомы, рак) опухолях.

Многочисленными гистологическими исследованиями в период менопаузы в слизистой матки выявлены атрофические изменения в 86%, пролиферация - в 10% и секреторная фаза - в 4%.

При естественной менопаузе атрофические изменения наступают медленно, при посткастрационной - быстрее. Железисто-кистозная гиперплазия иногда встречается при менопаузальной аменорее, длящейся не более одного года.

Только у четырех из 335 женщин через 2-3 года - 5 лет по окончании менструаций Порке, Шицер (R. D. Porks, P. Scheezer) обнаружили эндометрий в фазе гиперплазии и пролиферации, у остальных женщин слизи: стая матки была атрофичной или содержала кистовидные железы, причем последние встречались тем чаще, чем больше лет прошло от наступления менопаузы. Железы не имели протоков и по своему гистологическому строению отличались от желез, которые наблюдались в период климакса.

При некоторых формах патологии (полипоз, гиперплазия слизистой и др.) выскабливание является не только диагностическим, но одновременно и лечебным фактором, дающим иногда стойкий положительный результат.

Пробное выскабливание противопоказано при остром эндометрите и при остром и подостром воспалении придатков. Применение диагностического выскабливания при кровотечениях, обусловленных фибромиомами, следует производить с известной осторожностью: при наличии подслизистых узлов во время выскабливания можно легко нарушить слизистую, покрывающую узел, а также и капсулу узла и тем самым вызвать некроз узла и кровотечение.

При расстройствах менструального цикла, которые, по мнению Е. Н. Петровой, являются наиболее сложным разделом гистологической диагностики заболеваний женских половых органов, необходимо особенно точно выполнять правила взятия и обработки соскоба, предназначаемого для гистологического исследования. В нашу задачу не входит изложение техники, а тем более деталей гистологического исследования. Подчеркнем лишь некоторые моменты:
а) гистологическое исследование соскоба является совершенно обязательным при производстве пробного выскабливания;
б) останавливая кровотечение, пробное выскабливание матки является, как правило, лишь паллиативом, дающим только кратковременный эффект;
в) гистологические исследования кусочков, биопсированных из стенки влагалища, в последние годы, с появлением и внедрением в практику цитологического исследования влагалищных мазков, в значительной мере утратило интерес, актуальность и целесообразность;
г) диагностическое выскабливание при расстройствах менструального цикла следует производить в определенный срок.

При ациклических кровотечениях выскабливание нужно производить во время кровотечения. При соскобе, сделанном после прекращения кровотечения, установить причину последнего трудно, а иногда и невозможно. При подозрении на ановуляторный цикл соскоб надо делать во вторую половину менструального цикла. При наличии длительных, обильных и болезненных менструаций, когда имеется основание предполагать затянувшееся отторжение слизистой, соскоб нужно производить на б-7-й день менструации. Для выявления функциональной способности яичника диагностическое выскабливание производится за 2-3 дня до наступления менструации. Наличие в соскобе слизистой матки признаков секреторных изменений дает основание для заключения о двухфазном цикле; если секреторные изменения отсутствуют, можно сделать заключение об однофазном (ановуляторном) цикле.

Наиболее достоверным является гистологический метод исследования эн­дометрия, ибо морфофункциональное состояние эндометрия определяется действием стероидных гормонов, в частности, эстрогены вызывают пролифе­рацию, а прогестерон - его секреторные преобразования.

Поскольку эндометрий является наиболее специализированной тканью с особой, биологически обусловленной чувствительностью к стероидным гор­монам, то исследование его чрезвычайно важно для оценки эндокринного ста­туса женщины.

Гистологическое исследование эндометрия, как и других патологически измененных тканей при гинекологических заболеваниях, возможно только при умелом взятии материала для исследования, с учетом особенностей мен­струального цикла и клинической картины заболевания.

58 Эндокринная гинекология

При полном диагностическом выскабливании матки необходимо прово­дить соскобы раздельно: сначала - цервикального канала, а затем - полос­ти матки, и материал фиксировать в двух различных емкостях. , Соскоб лучше всего собирать на чашку Петри, дно которой увлажнено фи­зиологическим раствором, а затем фиксировать в 10% формалине.

При кровотечении, особенно в климактерическом периоде или менопаузе, желательно иметь для исследования соскоб из трубных углов матки, так как именно там чаще локализуются полипозные разрастания эндометрия, кото­рые имеют высокий риск малигнизации. Несмотря на обилие соскоба, он дол­жен быть отправлен на исследование весь.

Хорошо зарекомендовал себя также метод аспирационной биопсии эндо­метрия с применением пипелей, как менее травматичный и позволяющий по­лучать для гистологического исследования минимально поврежденный эндо­метрий. Однако, учитывая несколько меньшую диагностическую ценность этого метода по сравнению с раздельным кюретажем матки, он реже исполь­зуется в скрининговых программах, а чаще для мониторинга состояния эндо­метрия на фоне гормональной терапии.

При необходимости изучения влияния на эндометрий гормонов яичников, в том числе при выяснении причин бесплодия у женщин, или для контроля ре­зультатов гормонотерапии берутся также штриховые соскобы, или цуги. Необ­ходимо, чтобы в полоску штрихового соскоба попала слизистая сверху донизу. Для исследования достаточно иметь 1-2 полоски эндометрия. При маточных кровотечениях эндометрий должен быть взят с поверхности всех стенок матки.

Для формирования правильного гистологического заключения патологоа­натом должен быть обязательно информирован о времени выскабливания. Соскоб берется на 5-10-й либо на 21-25-й день (при 28-дневном менструаль­ном цикле), т.е. перед месячными, при подозрении на недостаточность функ­ции желтого тела или ановуляцию. При маточном кровотечении целесообраз­но проводить выскабливание в самом начале кровотечения, когда эндометрий практически полностью сохранен, или, если это не было сделано, то обяза­тельно указывать в направлении на гистологическое исследование длитель­ность кровотечения. При аменорее (если исключена беременность) показаны повторные штриховые соскобы на протяжении 3-4 недель с промежутками через 1 неделю.

Для оценки функционального состояния эндокринного статуса женщин необходимо учитывать морфологические критерии (параметры), позволяю­щие установить функцию эндометрия в динамике менструального цикла, т.е. в фолликулиновой (табл. 8) и лютеиновой (табл. 9) фазах. К ним относятся, митозы эпителия желез эндометрия и стромы, вакуолизация эпителия желез эндометрия, секреция желез эндометрия, диаметр просвета железы эндомет­рия, псевдостратификация и особенность эпителия желез эндометрия, нали­чие клубочков спиралевидных артерий, предецидуальная реакция, отек стро­мы эндометрия, наличие апоптозных телец, лимфоцитов, нейтрофилов.

Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 59

Таблица 8 Морфологические особенности эндометрия в пролиферативной фазе

Признаки	Дни менструального цикла
Митозы - эпителий			>1	>1	>1-2	<2
Митозы - строма		>1			<2	<2	<2	<2
Вакуоли									0-1	0-1
Секреция
Полость (просвет желез -Д), ц			<50	<50	<50	<50
Псевдостратификация	<1	<1		<2	<2	<2
Эпителий желез	Ц	Ц	Ц	Ц	Ц	Ц	Ц	ВП	ВП	ВП	ВП
								1-2	1-2	1-2
Пропорция желез в строме			1/4	1/4
Предецидуальная реакция
Отек	0>1	>1						<1	<1
Апоптозные тельца
Лимфоциты

Примечание: Ц - цилиндрический эпителий; ВП - высокий призматический эпителий

Таблица 9 Морфологические особенности эндометрия в лютеиновой фазе

Признаки

Дни менструального цикла

Митозы - эпителий

1-2

1-2

Митозы - строма

<1

0-1

0-1

0-1

0-1

0-1

Вакуоли

1-2

0-1

Секреция

1-2

>3

Полость (просвет желез - Д), ц

>50

>50

>50

>100

>150

>180

>180

Псевдостратификация

0-1

Эпителий желез

к,ц

ц

П

к

К

К

К

К

К

К

К

К

Спиралевидные сосуды эндометрия

единичные

увеличивающиеся клубочки

клубочки

Пропорция желез в строме

<1/4

<1/4

<1/4

<1/4

1/4

1/4

1/4

«1/4-1/3

1/3

Предецидуальная реакция

0-1 (вокруг сосудов)

1-2

>2-3

Отек

<2

Апоптозные тельца

>4

Лимфоциты

Примечание: П - призматический эпителий; К - кубический эпителий; Ц - цилиндрический эпителий

При этом в фолликулиновой фазе важно учитывать динамику таких крите­риев, как митозы эпителия желез и стромальных клеток, псевдостратифика­ция эпителия желез, отек стромы, обусловленные эстрогенным влиянием.

Для оценки полноценности лютеиновой фазы важную роль играют изме­нения и рост желез, наличие секреции желез эндометрия; рост клубочков спи­ралевидных артерий, предецидуальная реакция стромы эндометрия, появле­ние апоптозных телец, которые учитываются ранговым методом по балльной системе от 0 до 3-х, где 0 - нет изменений, 1 - начальные изменения, 2 - изменения, захватывающие до 50% ткани эндометрия, 3 - > 50% ткани эндо­метрия (см. табл. 9).

60 Эндокринная гинекология

Циклические изменения, вызываемые половыми гормонами яичников, наиболее выражены в функциональном слое эндометрия. Базальный же слой эндометрия существенных изменений в цикле не претерпевает и в норме не отторгается во время менструации: в базальном слое локализуются стволовые клетки, которые обеспечивают регенерацию эпителиальных структур эндоме­трия после каждого менструального кровотечения.

Циклические превращения функционального слоя эндометрия протекают соответственно яичниковому циклу в несколько последовательных стадий (рис. 4).

Примечание: Р - ранняя, С - средняя, П - поздняя.

Рисунок 4. Гистологические изменения в зависимости от фазы меструального цикла

(SopelakV., 1997)

Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 61

Как известно, различают I фазу - фазу пролиферации (ранняя стадия - 5-7-й день, средняя - 8-10-й день, поздняя -10-14-й день) и II фазу, фазу секреции (ранняя -15-18-й день, первые признаки секреторных превращений; средняя - 19-23-й день, наиболее выраженная секреция; поздняя - 24-26-й день, начинающийся регресс, регресс с ишемией - 26-27-й день), III фазу, фазу кровоте­чения или менструации (десквамация - 28-2-й день и регенерация - 3-4-й день).

В норме фаза пролиферации продолжается 14 дней. Возникающие в эту фазу изменения в эндометрии обусловлены действием нарастающего количе­ства эстрогенов, секретируемых растущим и созревающим фолликулом (Хмельницкий O.K., 2000).

В ранней стадии фазы пролиферации (5-7-й день цикла) эндометрий тон­кий, деление функционального слоя на зоны отсутствует, поверхность его вы­стлана уплощенным цилиндрическим эпителием, имеющим кубическую фор­му. Железистые крипты в виде прямых или слегка извитых трубочек с узким просветом, на поперечных срезах имеют круглую или овальную форму. Эпи­телий железистых крипт призматический, ядра овальные, расположены у основания, хорошо окрашиваются, апикальный край эпителиальных клеток в световом микроскопе представляется ровным, четко очерченным.

В средней стадии фазы пролиферации нарастает активность щелочной фосфатазы в эндометрии. В строме отмечаются явления отека, разрыхления. Цитоплазма стромальных клеток становится более различима, ядра их выяв­ляются довольно отчетливо, по сравнению с ранней стадией нарастает число митозов. Сосуды стромы по-прежнему единичны, с тонкими стенками.

В поздней стадии фазы пролиферации (11-14-й день цикла) отмечается не­которое утолщение функционального слоя, однако деление на зоны еще от­сутствует. Поверхность эндометрия выстлана высоким цилиндрическим эпи­телием. Железистые структуры приобретают более извитую, штопорообраз-ную форму, более тесно прилежат друг к другу, чем в предыдущих стадиях. Эпителий железистых крипт - высокий цилиндрический. Апикальные края его представляются при световой микроскопии ровными, четкими. При элек­тронной же микроскопии обнаруживаются микроворсинки, представляющие собой плотные цитоплазматические отростки, покрытые плазматической мембраной. Увеличиваясь в размерах, они создают дополнительную площадь для распределения ферментов. Как раз в эту стадию активность щелочной фосфатазы достигает своего максимума (Топчиева О.И. и соавт., 1978).

В конце фазы пролиферации при светооптическом исследовании обнару­живаются мелкие субнуклеарные вакуоли, в которых определяются мелкие гранулы гликогена. Гликоген в этой стадии образуется в связи с предовуля-торной секрецией гестагенов в достигшем зрелости фолликуле. Спиральные артерии стромы, которые подрастают из базального слоя в среднюю стадию фазы пролиферации, еще не сильно извиты, поэтому в гистологических сре­зах обнаруживаются лишь один-два перерезанных поперек сосуда с тонкими стенками (Топчиева О.И. и соавт., 1978; Железнов Б.И., 1979).

62 Эндокринная гинекология

Таким образом, эстрогены одновременно с пролиферацией клеток эпите­лия стимулируют в течение фазы пролиферации развитие секреторного аппа­рата клетки, подготавливая его для дальнейшей полноценной функции в фазе секреции. Этим и объясняется последовательность событий, имеющая глубо­кий биологический смысл. Вот почему без предварительного воздействия эс­трогенов на эндометрий прогестерон практически не действует. На сегодня выявлено, что рецепторы прогестерона, обеспечивающие чувствительность к этому гормону, активируются предшествующим действием эстрогенов.

Как представляет O.K. Хмельницкий (2000), фаза секреции, непосредст­венно связанная с гормональной активностью желтого тела и соответствую­щей секрецией прогестерона, длится 14 дней. Укорочение или удлинение фа­зы секреции более чем на два дня у женщин, находящихся в репродуктивном возрасте, следует рассматривать как патологическое состояние, поскольку та­кие циклы, как правило, оказываются ановуляторными. Колебания секретор­ной фазы от 9 до 16 дней могут иметь место в начале или в конце репродук­тивного периода, т.е. при становлении или угасании маточно-овариального цикла.

В диагностике 1-ой недели секреторной фазы особое значение приобрета­ют изменения в эпителии, позволяющие говорить о произошедшей овуляции. Характерные изменения 1-ой недели в эпителии связаны с нарастающей функцией желтого тела.

На 2-ой неделе день прошедшей овуляции наиболее точно может быть оп­ределен по состоянию клеток стромы. Изменения 2-ой недели в строме связа­ны с наивысшей функцией желтого тела и наступающего затем его регресса и снижения концентрации прогестерона.

В раннюю стадию фазы секреции (на 15-18-й день цикла) толщина эндоме­трия заметно нарастает по сравнению с фазой пролиферации. Самым харак­терным признаком наступления фазы секреции - ее ранней стадии - явля­ется появление в эпителии желез субнуклеарных вакуолей. При обычном све-тооптическом исследовании проявление секреции в виде субнуклеарных ва­куолей наблюдается обычно на 16-й день цикла, что свидетельствует о свер­шившейся овуляции и выраженной гормональной функции менструального желтого тела. К 17-му дню цикла (3-й день после овуляции) гранулы гликоге­на содержатся в большинстве желез и располагаются на одном уровне в ба-зальных отделах клеток под ядром. В результате этого и ядра, находящиеся над вакуолями, также располагаются в ряд, на одном уровне. Затем на 18-й день (4-й день после овуляции) гранулы гликогена перемещаются в апикаль­ные отделы клеток, как бы обходя ядро. В результате этого ядра вновь слов­но опускаются вниз к основанию клетки. Нередко к этому сроку ядра в раз­личных клетках оказываются на разных уровнях. Изменяется и их форма - они становятся более округлыми, митозы исчезают. Цитоплазма клеток ста­новится базофильной, в апикальной части их выявляются кислые мукополи-сахариды.

Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 63

Наличие субнуклеарных вакуолей является признаком свершившейся ову­ляции. Однако надо помнить, что они отчетливо выявляются при световой микроскопии спустя 36-48 часов после овуляции. Следует учитывать, что суб-нуклеарные вакуоли могут наблюдаться и при других ситуациях, характери­зующихся действием прогестерона. При этом, однако, они не будут выявлять­ся однотипно во всех железах, и форма и величина их будут различны. Так, нередко субнуклеарные вакуоли обнаруживаются в отдельных железах в тка­ни "смешанного" гипопластического и гиперпластического эндометрия.

Наряду с субнуклеарной вакуолизацией для ранней стадии фазы секреции характерно изменение конфигурации железистых крипт: они извилисты, рас­ширены, однотипны и правильно расположены в рыхлой, несколько отечной строме, что свидетельствует о действии прогестерона на стромальные элемен­ты. Спиральные артерии в раннюю стадию фазы секреции приобретают более извитой вид, однако "клубков", характерных для последующих стадий секре­ции, еще не наблюдается.

В средней стадии фазы секреции (19-23-й день цикла) в эндометрии отме­чаются наиболее выраженные секреторные превращения, которые происхо­дят в результате наивысшей концентрации гормонов желтого тела. Функцио­нальный слой при этом утолщен. В нем отчетливо прослеживается подразде­ление на спонгиозный (губчатый) или глубокий и компактный или поверхно­стный слои. В компактном слое железистые крипты менее извиты, преоблада­ют клетки стромы, эпителий, выстилающий поверхность компактного слоя, высокий призматический, не секретирующий. Железистые крипты штопоро-образной формы довольно тесно прилежат друг к другу, просветы их все бо­лее расширяются, особенно к 21-22-му дню цикла (то есть к 7-8-му дню после овуляции) и становятся более складчатыми. Процесс выделения гликогена пу­тем апокриновой секреции в просвет желез заканчивается к 22-му дню цикла (8-й день после овуляции), что приводит к образованию больших, растянутых желез, заполненных хорошо различимыми при окраске на гликоген мелкоди­сперсными гранулами.

В строме в среднюю стадию фазы секреции возникает децидуальноподоб-ная реакция, отмечаемая главным образом вокруг сосудов. Затем децидуаль-ная реакция из островкового типа приобретает диффузный характер, в осо­бенности в поверхностных отделах компактного слоя. Соединительноткан­ные клетки становятся крупными, округлой или полигональной формы, напо­минают вид торцовой мостовой, на 8-й день после овуляции в них обнаружи­вается гликоген.

Самым точным индикатором средней стадии фазы секреции, свидетельст­вующим о высокой концентрации прогестерона, являются изменения спи­ральных артерий, которые в среднюю стадию секреции резко извиты и обра­зуют "клубки". Они обнаруживаются не только в спонгиозном, но и в самых поверхностных отделах компактного слоя, поскольку с 9-го дня после овуля­ции отек стромы уменьшается, то к 23-му дню цикла клубки спиральных ар-

64 Эндокринная гинекология

терий уже выражены наиболее четко. Наличие развитых спиральных сосудов в функциональном слое эндометрия считается одним из наиболее достоверных признаков, определяющих полноценное прогестероновое воздействие. Сла­бое же развитие "клубков" спиральных сосудов в эндометрии секреторной фазы расценивается как проявление недостаточности функции желтого тела и недостаточной подготовленности эндометрия к имплантации.

Как указывают О.И. Топчиева и соавт. (1978), структура эндометрия сек­реторной фазы средней стадии на 22-23-й день цикла может наблюдаться при длительной и повышенной гормональной функции менструального желтого тела, т.е. при персистенции желтого тела (в подобных случаях бывает особен­но сильно выражена сочность и децидуальноподобное превращение стромы, а также секреторная функция желез), или в ранние сроки беременности в те­чение первых дней после имплантации - при маточной беременности за пре­делами зоны имплантации; а также равномерно во всех участках слизистой оболочки тела матки при прогрессирующей внематочной беременности.

Поздняя стадия фазы секреции (24-27-й день цикла) наступает в том слу­чае, если оплодотворение яйцеклетки не произошло и беременность не насту­пила. В этом случае на 24-й день цикла (10-й день после овуляции) трофика эндометрия в связи с началом регресса желтого тела и, соответственно, сни­жением концентрации прогестерона нарушается, и в нем развивается целый ряд дистрофических процессов, т.е. в эндометрии возникают изменения рег­рессивного характера.

При обычной светооптической микроскопии за 3-4 дня до ожидаемой мен­струации (на 24-25-й день цикла) отмечается уменьшение сочности эндомет­рия вследствие потери им жидкости, наблюдается сморщивание стромы функционального слоя. Железы вследствие сморщивания стромы эндометрия становятся еще более складчатыми, тесно располагаются друг к другу и при­обретают на продольных срезах пилообразные, а на поперечных - звездча­тые очертания. Наряду с железами, в которых секреторная функция уже пре­кратилась, всегда имеется некоторое количество желез со структурой, соот­ветствующей более ранним стадиям секреторной фазы. Эпителий железистых крипт характеризуется неравномерной окраской ядер, часть из которых пик-нотична, в цитоплазме появляются мелкие капли липидов.

В этот период в строме предецидуальные клетки сближаются друг с дру­гом и выявляются не только в виде островков вокруг клубков спиральных со­судов, но и диффузно по всему компактному слою. Среди предецидуальных клеток обнаруживаются мелкие клетки с темными ядрами - эндометриаль-ные зернистые клетки, которые, как показали электронно-микроскопические исследования, трансформируются из соединительнотканных клеток, т.е. бо­лее крупных предецидуальных клеток, которые располагаются преимущест­венно в компактном слое. При этом отмечается обеднение клеток гликогеном, ядра их становятся пикнотичными.

На 26-27-й день цикла в строме можно обнаружить расширение капилляров

Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 65

зговые кровоизлияния в поверхностных слоях. Это связано с тем, что по

е развития цикла спиральные артериолы удлиняются быстрее, чем увели­чивается толщина эндометрия, так что сосуды приспосабливаются к эндомет­рию за счет повышения извилистости. В предменструальный период спирали-зация становится такой выраженной, что замедляет кровоток и вызывает стаз и тромбоз. Этот момент, наряду с рядом других биохимических процессов, объясняет эндометриальный некроз и дистрофические изменения кровенос­ных сосудов, которые приводят к менструальному кровотечению. Незадолго до начала менструации расширение сосудов сменяется спазмом, который объ­ясняют действием различных типов токсических продуктов распада белка или других биологически активных веществ на фоне падения уровня прогестерона.

Фаза кровотечения, менструация (28-4-й день цикла), характеризуется со­четанием процессов десквамации и регенерации.

Чрезвычайно важным в отношении тактики ведения пациенток является от­мечаемое гистологически наличие лейкоцитарной инфильтрации в сочетании с другими признаками воспалительного процесса, который достаточно часто остается незамеченным клиницистом. Именно нелеченный воспалительный процесс, особенно неспецифической этиологии, является частой причиной не­чувствительности гиперплазированного эндометрия к гестагенам.

Таким образом, как видно из представленных данных, гистологическое ис­следование эндометрия необходимо для оценки эндокринного статуса жен­щины, и изменения в эндометрии необходимо учитывать для адекватного оп­ределения механизмов развития той или иной патологии в репродуктивной системе.

Мы не ставили своей задачей подробное описание изменений эндометрия на фоне тех или иных изменений содержания половых стероидных гормонов. Однако следует отметить, что хотя гистолог, оценивая имеющуюся морфоло­гическую картину в сопоставлении с представленными ему в направлении данными клиники и анамнеза, формирует заключение, интерпретация выяв­ленных гистологом морфологических особенностей эндометрия - это все-та­ки задача гинеколога. Хочется только лишний раз обратить внимание на чрез­вычайную важность адекватной оценки состояния эндометрия для определе­ния гормонального гомеостаза и последующего выбора методов его коррек­ции и недопустимости трактовки результатов гистологического исследования как "хороших" или "плохих", имея в виду исключительно онкориск.

Литература

1. Ефимов А.С, Боднар П.Н., Зелинский Б.А. Эндокринология. - К.: Вища школа, 1983. -327 с.

2. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Мить-кова, М.В. Медведева). - М.: Видар, 1997. - 318 с.

3. Комаров Ф.И., Коровкин Б.Ф., Меньшиков В.В. Биохимические исследования в клинике. - Элиста: АПП "Джангар", 1998. - 249 с.

66 Эндокринная гинекология

4. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. - М.: Медицина, 1999. - 278 с.

5. Татарчук Т.Ф., Бурлака Е.В., Сольский Я.П., Захаренко Н.Ф., Попова Т.А. Ранние ультразвуковые признаки гиперпластических процессов эндометрия у женщин в периоде климактерия // III наук.-практ. конф. "Злоякюш пухлини матки та тро-фобласту. Патогенез, диагностика та лисування". - К., 25-26 листопада, 1999. - С. 35-40.

6. Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболе­ваний. - СПб.: СОТИС, 1994. - 480 с.

7. Al-Azzawi F, Wahab M. Hormone replacement therapy and the endometrium. New-York-London: The Parthenon Publishing Group, 2001: 172.

8. Sopelak V. Regulation of the ovarian menstrual cycle.- Clinical reproductive medicine / Cowan B.D., Seifer D.B.- Philadelphia-New York.: Lippincott-Raven Publishers.-1997.-P.61-68.

9. Leidenberger FA, Weise HCh, Breustedt HJ, Schulte HM. Anabasis. Stand: November, 1995: 284.

10. Yen SSC, et al. Reproductive Endocrinology Physiology, Pathophysiology, and
Clinical Management, Philadelphia-Tokyo: W.B. SAUNDERS COM PANY 1999.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСГОРМОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

Сольский Я.П., Татарчук Т.Ф.

П

ОСТРОЕНИЕ объективной классификации дисгормональных наруше­ний репродуктивной функции у женщин становится с каждым годом все более и более тяжелой задачей. Это обусловлено как сложностью строения репродуктивной системы, так и открывающимися с каждым годом все но­выми и новыми сведениями об особенностях ее функции, так и о всесторон­них взаимосвязях ее с функциональным состоянием различных органов и си­стем женского организма.

Тем не менее мы считаем наиболее удобной классификацию, предложен­ную В.Н. Серовым еще в 1978 (Серов В.Н. и соавт., 1978) с модификацией ее по мере развития медицинской науки и появления как новых данных об уже известных заболеваниях, так и описания новых патологических состояний.

Такая классификация, на наш взгляд, дает возможность наиболее полно представить те виды функциональных нарушений или патологических состо­яний в репродуктивной системе, которые являются результатом врожденных или приобретенных дисгормональных нарушений и лечение их, соответствен­но, требует обязательной коррекции этих нарушений на том или ином уровне и на том или ином этапе ведения пациентки (таблица 1).

Классификация дисгормональных нарушений репродуктивной системы

Клиническое наименование			Структура яичников	Характер нарушений МЦ
1. Нарушения полового созревания
1. Преждевременное половое созревание:
- изосексуальное	Функциональные или органические нарушения гипотала-мических структур	Овуляторные циклы		Регулярные менструации
Феминизирующая опухоль, яичники	-	Гранулезотека-клеточная опухоль	Ациклические кровя­нистые выделения
- гетеросексуальное (врожденный АГС)		Соответствует детскому возрасту	Примордиальные и преантральные фолликулы	Аменорея первичная
Кора надпочечников, вирилизирующая опухоль

68 Эндокринная гинекология

Клиническое наименование	Уровень и характер нарушения репродук­тивной системы	функциональное состояние яичников	Структура яичников	Характер нарушений МЦ
2. Задержка полового созревания	Функциональнье или органические наруше­ния гипоталамо-гипо-физарных структур	Соответствует пубертатному возрасту	Примордиальные, преантральные, антральные фолликулы	Аменорея первичная
\ 3. Отсутствие полового созревания
1 дисгенезия гонад:	Гонады; количест­венная и качественная патология половых хромосом	-
- типичная - чистая	Соединительная ткань, элементы стромы
1 - стертая	Единичные примордиальные фолликулы
1 - смешанная	Элементы недо­развитой ткани яичек
1 4. Дисфункциональные маточные кровотече­ния пубертатного периода (ювенильные)	Функциональные нарушения гипоталамических структур	Ановуляция	Атрезирующие и персистирующие фолликулы	Ациклические кровотечения
II. Нейрообменно-эндокринные синдромы
1. Связанные с беременностью:
- послеродовое ожирение	функциональные или органические наруше­ния надгипоталамичес-ких, гипоталамических, гипофизарных структур	Ановуляция	Поликистозные яичники	Олигоменорея I
I - послеродовый гипопитуитаризм	Преантральные, антральные; атрези­рующие фолликулы	Аменорея вторичная
I - гиперпролактинемия	Поликистозные яичники	Аменорея вторичная
I 2. Не связанные с беременностью:
I - гиперпролактинемия:
I - функциональная
- пролактинома гипофиза	Преантральные, антральные; атрези-рующиеся фолликулы
- болезнь поликис-тозных яичников	Кистозная атрезия фолликулов, гиперпла­зия тека ткани, стромы; фиброз оболочки	Олигоменорея, кровотечения
- постпубертатный АГС	Кора надпочечников, моногенная мутация	Ановуляция	Поликистозные яичники	Олигоменорея
- предменструальный синдром - альгоменорея функциональная	Функциональные или органические наруше­ния надгипоталамиче-ских, поталамических, гипофизарных структур, нарушения метаболизма прогестерона	Овуляторные циклы	Соответствует репродуктивному возрасту	Регулярный цикл
- синдром гистеровариоэктомии	Функциональные нарушения гипотала­мических структур, гипоталамических, гипофизарных структур	-	-	-
III. Патология репродуктивного периода
Дисфункциональные маточные кровотечения:
! - репродуктивного периода	Функциональные нарушения гипотала­мических и надгипо-таламических структур	Ановуляция	Персистирующие фолликулы	Ациклические кровотечения
I - гормонозависимые доброкачественные образования гениталий (фибромиома матки, эндометриоз, фоллику­лярные и лютеиновые кисты яичника)	Гипофункция яичников, функциональные нарушения гипоталамических и надги поталамических структур	I Овуляциями или ановуляциями

Глава 3. Классификация дисгормональных нарушений репродуктивной системы 69

Клиническое наименование	Уровень и характер нарушения репродук­тивной системы	функциональное состояние яичников	Структура яичников	Характер нарушений МЦ
IV. Ятрогенные заболевания
Гиперстимуляция яичников	Яичники	Множественная овуляция	Множественные фолликулярные и текалютеиновые кисты, отек стромы	Аменорея вторичная
Гиперторможение яичников	Передняя доля гипофиза	Ановуляция
V. Заболевания неустановленного генеза
Синдром истощения яичников	Яичники, рецепторный аппарат (?)	Ановуляция	Примордиальные, преантральные фолликулы	Аменорея вторичная
Синдром резистентных яичников
VI. Пороки развития и приобретенные заболевания
Гинатрезии	Девственная плева, влагалище	Овуляторные циклы	Соответствует репродуктивному возрасту	Аменорея первичная
Аплазии	Матка, шейка матки, влагалище
Внутри маточные синехии (синдром Ашермана)	Эндометрий	Аменорея вторичная
VII. Патология периода инволюции репродуктивной системы
Нарушения в перименопаузе
Климактерические кровотечения	Функциональные или органические наруше­ния надгипоталами-ческих, гипоталами-ческих, гипофизарных структур	Ановуляция	Атрезия фолликулов	Олигоменорея, аменорея вторичная
Климактерический синдром	Персистирующие и атрезирующие фолликулы	Ациклические кровотечения
Нарушения В постменопаузе
Метаболические постменопаузальные нарушения	Функциональные или органические наруше­ния надгипоталамичес-ких, гипоталамических, гипофизарных структур	Ановуляция	Атрезия фолликулов	Аменорея
Кровотечения в постменопаузе	Матка (атрофия или гиперпролиферация эндометрия)	Маточные кровотечения
VIII. Гинекологические заболевания, вызванные вторичными нейроэндокринными нарушениями
Синдром инфекционной (кандидозной) полиэндокринопатии		Авуляция или ановуляция
Синдром хронических тазовых болей	Функциональные или органические наруше­ния надгипоталамичес-ких, гипоталамичес­ких, гипофизарных структур и яичников	Чаще ановуляция	Персистирующие или атрезирующие фолликулы

Глава 4

НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

Сольский Я.П., Регеда СИ.

Н

АРУШЕНИЕ полового развития включает преждевременное половое развитие и задержку полового развития.

Преждевременное половое развитие (ППР) - это появление всех или некоторых вторичных половых признаков (а в некоторых случаях - и менархе) у девочек младше 8 лет.В настоящее время принято выделять две большие группы заболеваний, сопровождающихся синдромом ППР. Первая группа включает заболевания, обусловленные преждевременной активацией гипоталамо-гипофизарной системы и повышенной секрецией гонадотроп-ных гормонов, стимулирующих деятельность гонад. Эти заболевания объединяются термином "истинное ППР". Вторая группа заболеваний возни­кает вследствие воздействия на организм большого количества половых гормонов из-за первичного поражения (чаще опухолевого) половых желез и надпочечников. Гипоталамо-гипофизарная система при этом остается интактной. Заболевания этой группы называются ложным ППР (Жуковский М.А. и соавт., 1989).

|

Женщинам и мужчинам порой приходится проходить через оперативные способы лечения. Большинство удаленных во время хирургического вмешательства тканей отправляется на специальное дополнительное обследование, которое называется гистология. Расшифровка результатов этого анализа будет освещена в этой статье.

Что это такое?

Перед тем как будет сделана расшифровка результатов гистологии, нужно узнать, что это такое. Под таким детальным обследованием подразумевают тщательное изучение состояния органов на уровне тканей. Проще говоря, кусочек человеческого организма отправляют на диагностику.

Сколько готовится результат?

Расшифровка результатов гистологии может быть получена в срок до двух недель. В государственном медицинском учреждении анализ проводится в течение одной недели. Многие частные клиники обещают обследовать полученную ткань в течение нескольких дней. Такая гистология называется срочной. Стоит отметить, что подобное исследование может быть менее информативным.

Гистология: расшифровка результатов

Прежде чем анализировать данные, указанные в заключении, стоит ознакомиться с состоянием и жалобами пациента. Также расшифровка результатов гистологии во многом зависит от того, какой вид ткани был направлен на анализ.

Наиболее часто гистологическое исследование проводят лицам, у которых есть подозрение на Также эта диагностика очень распространена в гинекологии. Например, результаты гистологии после выскабливания (расшифровка) покажут возможные заболевания полости матки. Если чистка проводилась по причине замершей беременности, то в расшифровке будут указаны основания возникновения такой проблемы.

Расшифровка результатов гистологии - нелегкий процесс. Лица без медицинского образования вряд ли смогут понять в заключении хоть что-нибудь. Почти все написано на латинском языке с использованием разнообразных терминов. Если забор тканей проводился в стенах государственного стационара, то ваш результат будет сразу отправлен к врачу. В том случае, когда вы пользовались услугами частной клиники, результаты гистологии выдаются непосредственно на руки.

Первый пункт: данные

В полученном бланке вы можете увидеть свои личные данные. Обычно они указываются в шапке листка. Далее будут указаны тип тканей и место их забора. Так, расшифровка результатов гистологии шейки матки содержит в себе следующую фразу: «Проведена биопсия шейки матки и цервикального канала». Это говорит о том, что врач взял кусочек ткани из этого органа. Материал может быть взят из абсолютно любого органа: женский яичник или молочная железа, почки или печень, сердце или миндалины и так далее.

Второй пункт: способ исследования

После этого указывается способ проведения анализа. Это может быть срочная гистология (длительность от одного часа до двух суток) или обычное исследование (срок до десяти дней). Тут же обозначаются растворы, которые были использованы для изучения материала.

Третий пункт: основное заключение

Далее вы можете увидеть много терминов на латинском языке. Многие пациенты считают, что чем больше написано в результате гистологии, тем хуже. Однако такое утверждение можно оспорить. Лаборант указывает подробно все названия выявленных тканей. Так, при гистологическом исследовании вносятся записи об обнаружении кусочков эндометрия, (эмбриона), частей плаценты (если к тому времени она уже сформировалась). Также в этом поле указываются обнаруженные патологические процессы. Если проводилась то можно увидеть записи о наличии полипов (доброкачественных заболеваний), всевозможных кист (злокачественного или доброкачественного характера) и так далее.

После получения результатов

Если вы получили результат исследования на руки, то стоит для начала показать его врачу. Помните, что попытки самостоятельно расшифровать анализ могут привести к стрессовому состоянию и повышенному беспокойству.

В настоящее время практически после каждого гистологического исследования назначается лечение. Его длительность и сложность напрямую зависят от тяжести выявленной патологии.

Подведение итогов

Теперь вам известно, что такое гистология и как ее расшифровать. Помните, что самолечение может привести к тяжелым осложнениям и неожиданным последствиям. Всегда пользуйтесь услугами доктора. Только в этом случае вы сможете сохранить свое здоровье. Всего вам доброго!

Ранее при некоторых гинекологических заболеваниях для забора образцов эндометрия применялись только травматичные методики биопсии слизистого слоя матки, которые подразумевали проведение его выскабливания (т. е. процедуры, схожей с классическим хирургическим абортом). Однако благодаря появлению аспирационной биопсии (или Пайпель-биопсии) такое исследование стало более безболезненным и безопасным.

Эта малоинвазивная хирургическая методика забора тканей эндометрия проводится при помощи специальной трубки из пластика – пайпеля. Толщина этого приспособления составляет 3 мм, а принцип его работы схож с механизмом шприца. Внутри трубки находится поршень, а на одном из концов есть боковое отверстие для поступления посредством аспирации эндометрия внутрь наконечника пайпеля.

В этой статье мы ознакомим вас с показаниями, противопоказаниями, способом подготовки пациентки к процедуре, преимуществами и методикой выполнения аспирационной биопсии эндометрия. Эта информация поможет понять суть этой диагностической методики, и вы сможете задать возникшие вопросы своему лечащему врачу.

В отличие от классической хирургической методики забора тканей эндометрия, при аспирационной биопсии не требуется расширение цервикального канала. Наконечник одноразовой трубочки вводится в полость матки без применения дополнительных приспособлений. Врач оттягивает поршень на себя, создавая отрицательное давление для необходимой аспирации небольшого участка эндометрия. При этом на внутреннем слое матки не образуются обширные раневые поверхности, шейка матки не страдает от механического воздействия, а пациентка не испытывает выраженных дискомфортных ощущений.

Показания

Показаниями к проведению этого исследования являются патологические процессы, локализующиеся в эндометрии - внутреннем слое матки.

Аспирационная биопсия назначается в тех случаях, когда после проведения гинекологического осмотра и УЗИ у врача возникает предположение о наличии у пациентки патологических изменений в состоянии внутреннего слоя матки – эндометрия. Полученные образцы тканей позволяют провести гистологический анализ слизистого слоя матки и поставить верный диагноз.

Аспирационная биопсия эндометрия назначается в следующих клинических случаях:

• гиперплазия эндометрия;
• нарушения (ациклические скудные кровянистые выделения, менометроррагии, скудные месячные, неясного происхождения);
• хронический эндометрит;
• подозрение на бесплодие;
• обильные кровотечения у женщин в периоде ;
• подозрение на присутствие доброкачественной или злокачественной опухоли ( , рак эндометрия).

Пайпель-биопсия может выполняться не только для диагностики патологий эндометрия, но и для оценки эффективности проведенной гормонотерапии.

Противопоказания

Выполнение аспирационной биопсии эндометрия не может проводиться в следующих случаях:

• в острой фазе;
• беременность.

К возможным ограничениям для выполнения Пайпель-биопсии относятся следующие клинические случаи:

• нарушения свертывающей системы крови;
• тяжелые формы ;
• постоянный прием и (Клексан, Варфарин, Трентал, и др.);
• индивидуальная непереносимость применяемых .

При выявлении таких состояний аспирационная биопсия может выполняться после специальной подготовки пациентки или заменяется на другое исследование.

Как правильно подготовиться к процедуре

Аспирационная биопсия эндометрия хоть и является малоинвазивной процедурой, но во время ее проведения в полость матки вводятся инструменты и происходит, пусть и незначительное, повреждение целостности внутреннего слоя этого органа. Именно поэтому для исключения возможных осложнений такого исследования пациентке необходимо правильно подготовиться к выполнению забора материала.

Для исключения возможных противопоказаний к выполнению аспирационной биопсии эндометрия необходимо провести следующие диагностические исследования:

• гинекологический осмотр;
• мазок на микрофлору;
• цитологический мазок из шейки матки (ПАП-тест);
• УЗИ органов малого таза;
• анализ крови на ХЧГ;
• анализ крови на гепатит В и С, сифилис и ВИЧ;
• (желательно).

При назначении Пайпель-биопсии врач должен получить у пациентки все сведения о принимаемых ею лекарственных препаратах. Особое внимание уделяется приему разжижающих кровь средств (Клопидогрель, Аспирин, Варфарин и др.). При необходимости доктор может изменить порядок их приема за несколько дней до процедуры.

Особенное внимание при назначении аспирационной биопсии эндометрия уделяется выбору даты проведения исследования. Если женщина еще не вошла в период менопаузы, то срок проведения процедуры зависит от дня менструального цикла. Если пациентка уже не менструирует, то забор тканей выполняется в зависимости от начала патологического маточного кровотечения.

Обычно аспирационная биопсия эндометрия выполняется в такие дни:

• 18-24 день – для установления фазы цикла;
• в первый день при патологическом кровотечении – для выявления причины кровотечения;
• на 5-10 день цикла – при чрезмерно обильных месячных (полименорее);
• в первый день цикла или за день до месячных – при подозрении на бесплодие;
• раз в неделю – при ненаступлении беременности и отсутствии менструации;
• на 17-25 день – для контроля эффективности гормональной терапии;
• любой день цикла – при подозрении на наличие злокачественного новообразования.

Непосредственная подготовка к Пайпель-биопсии проводится за 3 дня до исследования. В эти дни женщине необходимо выполнить следующие рекомендации врача:

1. Отказаться от половых контактов.
2. Не проводить спринцеваний, не вводить во влагалище свечи, мази и крема.
3. Исключить из меню продукты, способствующие повышенному газообразованию.
4. Вечером перед исследованием провести очистительную клизму.

Процедура аспирационной биопсии эндометрия может выполняться в условиях специально оборудованного кабинета в поликлинике. Как правило, для ее проведения не требуется применение местной анестезии, но иногда этот метод обезболивания выполняется для особо чувствительных пациенток. В таких случаях перед проведением исследования врач должен удостовериться в отсутствии аллергической реакции на применяемый препарат (по анамнезу или выполненной пробе).

Как проводится процедура

При проведении процедуры пациентка находится на гинекологическом кресле.

В назначенный день пациентка с направлением приходит в кабинет для проведения аспирационной биопсии. Процедура забора тканей эндометрия выполняется следующим образом:

1. Женщина ложится на гинекологическое кресло, и врач вводит во влагалище зеркало. При необходимости проводится местная анестезия шейки матки путем ее орошения раствором местного анестетика.
2. Наконечник пайпеля вводится в полость матки через цервикальный канал.
3. Гинеколог оттягивает поршень, и в трубке создается отрицательное давление. В результате такого эффекта часть эндометрия поступает в полость пайпеля. Врач проводит забор материала с разных участков.
4. После получения достаточного количества материала образцы тканей отправляются в лабораторию для выполнения гистологического анализа.
5. Пайпель извлекается из полости матки. Длительность процедуры составляет 1-3 минуты.

Результаты гистологического анализа тканей эндометрия получаются через 7-14 дней после проведения биопсии. После их оценки врач-гинеколог ставит диагноз и составляет план дальнейшего обследования и лечения.

После процедуры

После выполнения аспирационной биопсии эндометрия пациентка чувствует себя удовлетворительно и может отправляться домой. Ее работоспособность никак не нарушается, и необходимость в госпитализации не возникает.

В последующие 1-2 дня пациентка может ощущать незначительные болезненные ощущения тянущего характера внизу живота. Для устранения спазмирующих болей, доставляющих значительные неудобства, женщина может принимать спазмолитики (Но-шпа, Папаверин, Спазмалгон). Как правило, такие дискомфортные ощущения не длятся более 1-го дня.

В первые несколько дней после процедуры аспирационной биопсии у женщин присутствуют необильные выделения кровянистого характера из половых путей. Большинство специалистов рекомендуют своим пациенткам в эти дни воздерживаться от половых контактов. После прекращения кровянистых выделений женщина может возобновлять половую жизнь и использовать для предупреждения беременности барьерные средства контрацепции.

После исследования месячные могут наступать вовремя или с некоторой задержкой (до 10 дней). В таких случаях женщине рекомендуется провести тест на беременность и посетить врача.

После аспирационной биопсии беременность может наступать уже в текущем или последующем цикле. Такой метод забора эндометрия не оказывает влияния на работу яичников и оставшейся площади слизистой оболочки матки бывает достаточно для имплантации плодного яйца.

Возможные осложнения

Процедура аспирационной биопсии эндометрия является малоинвазивной и в редких случаях приводит к появлению осложнений. После исследования гинеколог обязательно ознакамливает пациентку с симптомами, при появлении которых она должна сразу же обратиться к врачу:

• повышение температуры тела;
• кровотечения из влагалища (густые выделения ярко-красного цвета);
• непрекращающиеся боли внизу живота;
• головокружения или обмороки;
• судороги.

Преимущества аспирационной биопсии эндометрия

Пайпель-биопсия обладает рядом весомых преимуществ:

• малый риск травмирования стенок матки;
• нет необходимости расширять цервикальный канал для введения инструментов;
• возможность получения тканей эндометрия из малодоступных областей полости матки;
• минимальный риск инфицирования;
• минимальный риск осложнений;
• отсутствие болей во время процедуры;
• быстрое восстановление пациентки после проведения биопсии;
• возможность выполнения исследования в амбулаторных условиях и отсутствие необходимости в госпитализации пациентки;
• высокая информативность;
• отсутствие негативного влияния на организм женщины, готовящейся к беременности (например, перед ЭКО);
• простая подготовка к процедуре;
• невысокая стоимость исследования.

Что покажет результат гистологического анализа после аспирационной биопсии

При отсутствии патологических отклонений в строении слизистого слоя матки в результате анализа будет указано, что эндометрий соответствует возрастной норме и фазе менструального цикла, а признаков атипии выявлено не было.

При выявлении отклонений в строении слизистого слоя матки в результатах анализа могут быть указаны следующие патологические изменения:

• аденоматоз (или комплексная гиперплазия эндометрия);
• простая диффузная (или железистая, железисто-кистозная) гиперплазия эндометрия;
• локальная гиперплазия эндометрия с атипией или без (или полипоз, единичные полипы);
• простая или комплексная атипическая гиперплазия эндометрия;
• гипоплазия или атрофия эндометрия;
• эндометрит;
• несоответствие толщины эндометрия фазе менструального цикла;
• злокачественное перерождение эндометрия.

Аспирационная биопсия эндометрия нередко применяется в качестве скринингового метода обследования пациенток с сомнительными результатами УЗИ. Однако такой способ забора тканей внутреннего слоя матки не всегда позволяет получать достаточное количество материала для полного исключения наличия злокачественных опухолей. Именно поэтому при подозрении на раковый процесс обследование пациентки дополняется более информативным диагностическим выскабливанием.

Что делать после аспирационной биопсии эндометрия

После выполнения Пайпель-биопсии врач назначает пациентке дату следующего визита. Обычно анализы гистологического исследования бывают готовы через 7-14 дней после выполнения процедуры и на основании их результатов гинеколог может определить дальнейшую тактику диагностических и лечебных мероприятий.

При выявлении признаков атипии или раковых процессов врач решает вопрос о необходимости дополнительных исследований и проведения хирургического лечения. Если результаты гистологического анализа указывают на наличие воспаления, то пациентке назначается антибиотикотерапия и противовоспалительные средства.

При определении признаков гиперплазии или недостаточной реакции эндометрия на гормональные изменения во время менструального цикла врач проводит дополнительные диагностические исследования, позволяющие выявить эндокринные нарушения. После этого пациентке может назначаться гормонотерапия, улучшающая состояние эндометрия и восстанавливающая репродуктивную функцию, прием других препаратов и физиотерапевтические процедуры.