Первично-хронический остеомиелит представляет собой группу заболеваний, при которых воспалительный процесс в костной ткани, имеющий гематогенное происхождение, с самого начала течет хронически, без острой фазы в начале и значимых обострений в последующем. Для первично-хронического остеомиелита помимо отсутствия острого течения воспалительного процесса нехарактерна секвестрация кости, формирование гнойных свищей, параоссальных флегмон. Заболевание может протекать с минимальными жалобами, в связи с чем может не диагностироваться многие годы. Подобное течение объясняют малой вирулентностью микробной флоры и особенностями реакции организма пациента.

Формы первично-хронического остеомиелита

Выделяют три формы первично-хронического гематогенного остеомиелита, которые носят имена авторов, впервые их описавших. Это абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре и альбуминозный остеомиелит Олье. Чаще всего встречается абсцесс Броди, или внутрикостный абсцесс. Обычно его выявляют в метаэпифизах бедренной и большеберцовой костей. На рентгенограммах определяется округлая полость с ровными контурами, заполненная гноем. Абсцесс Броди - это единственная форма среди первично-хронического остеомиелита, при которой возможно хирургическое лечение - вскрытие внутрикостного абсцесса, обработка стенок костной полости. В ряде случаев выполняется миопластика костной полости. При остеомиелите Гарре следствием хронически протекающего воспалительного процесса становится веретенообразное утолщение диафиза длинной кости (бедренной, плечевой). хирургическое лечение не показано. Основная диагностическая задача - не пропустить опухолевое поражение кости, которое часто может протекать с похожей рентгенологической картиной. При этом необходимо помнить, что остеомиелит Гарре является более редкой патологией, нежели костная онкология. Таким образом, дифференциально диагностический поиск должен начинаться с консультации онколога.

Жалобы пациентов с первично-хроническими формами гематогенного остеомиелита, как правило, минимальны. Это может быть неинтенсивная, периодически возникающая и усиливающаяся при физической нагрузке боль соответствующей очагу воспаления локализации. Иногда отмечается субфебрильная лихорадка. Как уже отмечалось выше, оперативное лечение при наличии клиническое симптоматики показано при абсцессе Броди. В остальных случаях лечение ограничивается курсами антибактериальной терапии, физиотерапевтическими процедурами.

Рис.1. Рентгенограмма бедренной кости пациента с абсцессом Броди. В области проксимального метаэпифиза определяется округлой формы костная полость, не содержащая секвестров.

Рис. 2. Рентгенограмма больного остеомиелитом Гарре. Имеет место веретенообразное утолщение диафиза бедренной кости без явлений деструкции и секвестрации.

Осложнение запущенного острого воспаления костей приводит к хронизации процесса. Хронический остеомиелит - это длительно протекающий остеонекроз, захватывающий костно-мозговой канал и все слои костной ткани, сопровождающийся периодическим прорывом гноя через надкостницу в окружающие мягкие ткани.

Вызывают патологию различные гноеродные микроорганизмы. Исходом гнойной деструкции являются склерозирование костной ткани и деформация костей. Классификатор МКБ-10 все виды остеомиелита относит к шифру М86. Хронические разновидности патологии по международной классификации болезней шифруются как М86.3-М86.6.

Гнойно-некротическое поражение вызывают следующие бактерии:

• стафилококки (в подавляющем большинстве случаев);
• стрептококки;
• кишечная и синегнойная палочки;
• микобактерия туберкулеза;
• патогенные разновидности грибков.

Гнойное воспаление может развиваться в трубчатых костях конечностей (бедро, голень), черепа, позвоночника и грудной клетки. Часто страдает грудина, в запущенных случаях поражение захватывает грудинные отделы ребер.

Инфекция может попадать в костную ткань вследствие травмы - открытые переломы, огнестрельные повреждения, нарушения правил асептики при ортопедических манипуляциях. При посттравматических поражениях происходит занесение патогенных агентов через поврежденные мягкие и костные ткани. Воспаление постепенно захватывает все костное вещество и костный мозг. Эта форма часто переходит в хронический посттравматический остеомиелит.

Другим вариантом распространения микробов являются хронические очаги инфекции - воспалительные процессы носоглотки, окружающих мышц, кожи, внутренних органов. При этом характерен гематогенный путь заражения, когда микроорганизмы попадают в кость с током крови. Это явление характерно для взрослых, обычно поражается позвоночник, интоксикация умеренная, секвестрация и поражение контактных суставов наблюдаются редко. Очень часто наблюдаются одонтогенные процессы, когда источником поражения челюстных костей является больной зуб.

Механизм развития патологии

Различают первичные и вторичные формы хронического воспаления. Первично-хронический остеомиелит возникает у людей с пониженным иммунитетом, развивается постепенно, протекает вяло. В костях преобладают склеротические процессы и образование грануляций. Таким образом обычно протекают так называемые атипичные разновидности патологии - остеомиелит Гарре, абсцесс Броди, альбуминозный подвид.

Часто хронический остеомиелит формируется как исход острого воспалительного процесса при недостаточно адекватной терапии или позднем обращении к докторам. Такой тип болезни можно назвать вторично-хроническим, для него характерно затяжное волнообразное течение с периодическим ухудшением состояния на фоне обострений.

При ослаблении организма возможно распространение инфекции с формированием вторичных костных очагов. Это сопровождается усилением интоксикации, выраженными болями без определенной локализации. В таком случае доктора говорят о мультифокальном остеомиелите.

Патогенез остеонекроза зависит от возбудителя, длительности болезни, сопротивляемости организма и адекватности терапии. Главным признаком хронизации является образование свищей, через которые выделяется гной и фрагменты костей - секвестры.

Различают следующие этапы развития секвестрирующей формы:

• развитие воспаления в области внедрения микроба;
• постепенное распространение микроорганизмов по внутрикостным сосудам, что вызывает поражение костного мозга;
• растворение костных трабекул под действием остеолитических ферментов с образованием секвестров;
• накопление гноя и затекание его под надкостницу;
• формирование свищей, через которые выделяется гнойный экссудат и костные фрагменты.

С течением времени острота клиники уменьшается, начинает образовываться новая костная ткань (остеорепарация), возникают грануляции, закрывающие свищевые проходы. Наступает стадия ремиссии. Хронический очаг инфекции склонен рецидивировать на фоне провоцирующих факторов.

Клинические проявления

Остеонекротический процесс протекает с явлениями интоксикации. Формируются свищевые ходы не только над местом поражения, но и в области увеличенных и воспаленных региональных лимфатических узлов. Через свищи происходит периодическое выделение гноя и секвестров, заканчивающееся образованием выраженных грануляций.

Симптомы и переход заболевания в хроническую фазу зависят от следующих моментов:

• состояние иммунной системы;
• локализация поражения;
• обширность и выраженность некроза;
• возраст человека;
• наличие сопутствующих болезней.

Начало остеонекроза провоцирует поражение щитовидной железы, патология печени и почек. Тяжелое течение сахарного диабета часто сопровождается развитием остеомиелита пяточной кости.

На этапе перехода в хроническую фазу наблюдаются следующие признаки:

• улучшение самочувствия;
• нормализация температуры или постоянный субфебрилитет;
• уменьшение болей и изменение их характера (интенсивные грызущие боли становятся ноющими, монотонными);
• образование множественных свищевых ходов, из которых периодически сочится гной, иногда выделяются фрагменты омертвевшей костной ткани;
• формирование грануляций;
• плохой сон и аппетит;
• пониженный психо-эмоциональный фон.

Ремиссия может длиться несколько месяцев, затем сменяется обострением. Это объясняется скоплением гнойного экссудата в костной полости на фоне временного закрытия свищевого хода. Внутрикостная гипертензия приводит к стремительному нарастанию болей и интоксикации. При вскрытии гнойного очага все признаки заболевания утихают.

Симптоматика первично-хронических форм имеет свои особенности. Боли и интоксикация выражены незначительно и даже при обострении клиника имеет смазанный неяркий характер.

Как диагностировать заболевание

Основанием для постановки предварительного диагноза являются жалобы и история развития патологии. Но достоверно остеомиелит может диагностироваться только с учетом результатов лабораторных и инструментальных исследований.

При осмотре выявляются следующие нарушения:

• уплотнение и отечность кожи над очагом поражения;
• стойкое ограничение объема движений в больной конечности или суставе;
• выделение гноя с костными фрагментами или обильные грануляции в области свищевого прохода.

Важны лабораторные данные: общий анализ крови - анемия, умеренный лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. При обострении процесса воспалительные сдвиги в крови значительно возрастают, также ухудшаются биохимические показатели функций печени и почек. В моче фиксируются следы белка, появление сахара, эпителиальных клеток, особенно при мультифокальной форме.

В стадии глубокой ремиссии показатели крови могут быть близки к норме.

Специалистам поможет поставить правильный диагноз заключение гистологов. Брать образцы пораженных тканей для биопсии необходимо при малейшем ухудшении состояния. Это нужно для уточнения остроты процесса и назначения правильной терапии.

Локализацию и степень деструкции также уточняют с помощью следующих методов:

• ультразвуковой метод исследования;
• радиоизотопное сканирование;
• компьютерная и магнитно-резонансная томография (визуализация повреждений костных структур, выявление поражения тканей любой плотности).

Если используется контрастное вещество (фистулография), специалист оценивает выраженность некроза кости и состояние свища.

Рентгенология в настоящее время не является актуальным методом уточнения диагноза. Характерные изменения на рентгене видны, спустя две-три недели от начала обострения, при этом наблюдается чередование здоровых участков и некротических полостей и карманов, контуры костей утрачивают четкость и целостность.

Основные методы лечения

Лечение при хроническом остеомиелите является процессом сложным, длительным и не всегда успешным.

Чем дольше болеет человек, тем труднее справиться с костным воспалением.

Поэтому так важно начать терапию вовремя, на самых ранних стадиях хронизации и применять ее дифференцированно в зависимости от фазы болезни.

Терапия в период обострения

При первых признаках обострения проводятся следующие мероприятия:

• срочная госпитализация;
• иммобилизация рук, ног, спины;
• ликвидация очага инфекции (обработка раны, воздействие на хронический очаг, удаление зуба);
• этиотропное воздействие - активная комбинированная противомикробная терапия с подбором антибиотиков, к которым чувствителен выделенный микроб.

Так как рецидив сопровождается нарушением общего состояния, возникает необходимость симптоматической терапии. В первую очередь нужна дезинтоксикация, которая включает внутривенное переливание кровезаменителей, белковых растворов, плазмы.

Используют противовоспалительные, жаропонижающие и обезболивающие средства. Также применяют иммуномодуляторы, гипосенсибилизирующие и витаминные препараты. При угрозах перелома необходимо наложение шины, особенно это касается бедренных и челюстных костей.

Терапия во время ремиссии

При ремиссии основной акцент делают на стимуляторы иммунной системы, витаминно-минеральные комплексы и различные общеоздоровительные мероприятия. С целью профилактики обострений проводятся курсы противомикробных лекарств, применяются методы физиотерапии - электро- и фонофорез, магнитотерапия, ультразвук.

В этот период доктора обычно разрешают использовать в домашних условиях народные методы лечения. Так, популярными являются рецепты бальзамов на основе сосновой и кедровой живицы. Они наносятся на пораженную область в течение длительного времени, что способствует уменьшению воспаления и ускоренному заживлению.

Быстрому восстановлению пациента помогает гирудотерапия. Пиявки выделяют вещества, улучшающие микроциркуляцию в очаге, что инициирует регенерацию костной ткани.

Оперативное вмешательство

Хирургическая помощь нужна при следующих обстоятельствах:

• частые обострения;
• прогрессирующие ограничение движений и изменение чувствительности в пораженной конечности;
• выраженные боли;
• полости крупных размеров при остеовизуализации;
• распространение воспалительного процесса на внутренние органы и прилегающие мягкие ткани.

После консультации хирурга-ортопеда в паллиативных целях проводят удаление секвестров с последующим дренажем полостей, вскрытие флегмоны мягких тканей. Образующуюся полость промывают растворами антисептиков, затем вводят антибактериальные и остеопластические лекарства. Производится резекция свищевых ходов и грануляций.

Эффективным и малотравматичным способом лечения остеомиелита является остеоперфорация с помощью лазера.

Она ликвидирует гнойный очаг, удаляет мелкие секвестры и заживляет свищевой ход. Метод значительно улучшает состояние пациента, снимая интоксикацию, поэтому часто применяется при подготовке к серьезной операции.

При выраженном остеонекрозе по жизненным показаниям прибегают к ампутации пораженной кости.

Как лечат остеомиелит в Израиле

Остеомиелит любой стадии успешно лечится в Израиле, где существуют специализированные клиники, работают доктора высокой квалификации. Об этом свидетельствуют многочисленные отзывы благодарных пациентов.

Особенностью методик, применяемых в израильских больницах, является использование антибиотиков нового поколения, самых современных иммуномодуляторов и средств дезинтоксикации. Новейшие способы остеосинтеза помогают пациентам вернуть здоровье в самых запущенных случаях.

Меры профилактики

Чтобы не допустить перехода остеомиелита в хроническую форму, необходимо при первых признаках неблагополучия обращаться к специалистам. Лечить патологию нужно активно, комплексно и длительно, тщательно выполняя все рекомендации врачей. Это является условием благоприятного исхода опасного заболевания.

Для профилактики обострений остеомиелита необходимы следующие меры:

• повышение иммунных сил;
• исключение переохлаждений и переутомлений;
• полноценное питание;
• активный и здоровый образ жизни;
• позитивный эмоциональный настрой.

Ответы на вопросы

Через какое время остеомиелит переходит в хроническую форму?

Острый процесс обычно продолжается от 60-90 дней до года. Длительность этой фазы зависит от возраста, состояния здоровья и иммунной системы. Если в последующий период на фоне стихания интоксикации формируются свищевые ходы, образуются секвестры, можно считать процесс хроническим. При обострениях выделяется гной, иногда с элементами некротизированной кости.

К чему может привести хронический посттравматический остеомиелит?

Травматическая форма заболевания может осложниться следующими состояниями:

• анкилоз или разрушение сустава, что приводит к инвалидности;
• костные деформации с изменением длины конечности;
• перелом костей вследствие некроза и остеопороза;
• патологический тризм челюстей при одонтогенной форме.

Эти осложнения делают необходимым эндопротезирование с длительной реабилитацией.

Берут ли в армию с хроническим остеомиелитом?

Наличие хронического остеомиелита позволяет отнести призывника к категории «В». Это означает, что молодой человек в мирное время не годен для армейской службы, в военное время - годен ограниченно (при редких обострениях и отсутствии секвестров). В любом случае призывник, имеющий такой диагноз, должен проходить стационарное лечение хотя бы один раз в году и предоставлять выписки в военкомат.

Как получить медицинскую помощь в рамках ОМС?

Нужно обратиться к участковому терапевту, который после обследования направит к поликлиническому хирургу для решения вопроса о госпитализации.

Заключение

Характерные для хронического остеомиелита периоды обострения зачастую приводят к необратимому ухудшению здоровья, вплоть до ампутации конечности и летального исхода. Своевременная ликвидация острого воспаления костного мозга - основной метод борьбы с устойчивым к терапии хроническим процессом.

Хронический остеомиелит является гнойным поражением кости, которое сопровождается ее некротизированием (омертвением) и разной степенью восстановления костной ткани. Данная проблема особенно актуальна в последнее время в травматологии, так как это заболевание чаще всего поражает лиц трудоспособного возраста (от 35 до 50 лет). Как правило, этот патологический процесс является осложнением переломов кости. Такое осложненное течение обусловлено следующими факторами:

• Тяжелая травма механического характера
• Дефекты лечения
• Изменение микробного спектра
• Частое развитие антибиотикорезистентности (нечувствительности микроорганизмов к антибиотикам)
• Ослабление иммунитета у человека, происходящее по различным причинам.

Причины

С точки зрения причинного фактора, приведшего к развитию данного заболевания, хронический остеомиелит может быть классифицирован на следующие виды:

• Травматический – он связан с наличием перелома кости
• Гематогенный – развитие заболевания связано с попаданием микроорганизмов в костную ткань с током крови. Их источником являются очаги хронической инфекции в организме (тонзиллит, пиелонефрит и т.д.).

По поводу вторичного остеомиелита в литературе мнения разноречивые. Одни выделяют его как самостоятельную нозологическую единицу (заболевание), а другие – нет. Названием вторичный подчеркивается переход воспалительного процесса с других отделов конечности, например, при воспалении мышц, кожи и т.д.

Немного статистических данных, которые наглядно демонстрируют состояние данной проблемы и причинные факторы, приводящие к ее развитию. Так, после механической травмы врачам приходится сталкиваться с гнойными осложнениями такими, как остеомиелит, в 5-70% случаев. Такой разброс объясняется разной частотой регистрации данного заболевания. После открытых переломов вероятность развития остеомиелита намного выше, чем при закрытых. Она составляет от 3 до 24%. Это объясняется высокой бактериальной обсемененностью места поражения. Однако оперативное лечение закрытых переломов тоже создает особые предпосылки для увеличения частоты хронического остеомиелита. В этом случае риск их развития повышается до 7% (в сравнении с консервативными методами лечения).

После лечения воспалительного процесса в кости существует достаточно высокая вероятность развития рецидива заболевания. Примерно у 20-30% больных, перенесших остеомиелит, он рецидивирует. Это является причиной ампутации (удаления) конечности. Поэтому гнойно-воспалительные заболевания костной системы рассматриваются как тяжелая патология, которая в большинстве случаев приводит к инвалидизации человека.

Патогенез

Попадание микроорганизмов в костную ткань приводит к активации фагоцитов. Они усиленно привлекаются в патологический очаг, а затем захватывают патогенный микроорганизмы. Это сопровождается выделением ферментов, которые разрушают кость (остеолитическое действие). Омертвевшая ткань является отличной питательной средой для бактерий, которые начинают усиленно размножаться. Так развивается гнойное воспаление. Оно предрасполагает к нарушению микроциркуляции и повышению давления в кости.

Если лечение запаздывает, то процесс хронизируется (развивается хронический остеомиелит). Для него характерно появление больших бессосудистых зон (секвестры), которые усугубляют течение заболевания. Когда гной находит выход наружу, то появляются абсцессы, локализующиеся под надкостницей или в пределах мягких тканей. В местах отслоения надкостницы активируются процессы образования новой кости.

У пациентов с хроническим остеомиелитом иммунная система работает не на полную мощность. Это связано с тем, что патогенные бактерии образуют пленку из полисахаридов, через которую иммунокомпетентные клетки не могут нормально проникать.

Симптомы

Симптомы хронического остеомиелита зависят от локализации патологического процесса, в который может вовлекаться любая кость. Данное заболевание является следствием острого воспаления кости. Поэтому когда процесс из острого переходит в хронический, состояние пациента на некоторое время улучшается. Это проявляется в следующем:

• Боль становится менее выраженной
• Характер боли изменяется, она становится ноющей и тупой
• Образуются свищевые ходы, через которые наружу может периодически выделяться гной. Но количество его становится меньше, чем раньше
• На фоне рубцевания конечность приобретает обезображивающий вид – много втяжений и выпячиваний.

Следует подчеркнуть, что хроническое течение остеомиелите характеризуется этапностью течения. В начале состояние пациента улучшается, а затем ухудшается (при рецидиве заболевания). Обычно рецидив провоцирует следующие состояния:

• Респираторные вирусные инфекции
• Обострение сопутствующих хронических заболеваний
• Злоупотребление алкоголем.

Если своевременно заболевание не вылечить, то могут развиться различные осложнения. К ним относятся следующие:

• Формирование ложного сустава – это такое состояние, при котором в целостной кости образуется дефект (его в норме не должно существовать). Получается, что кость как бы разделена на две части
• Деформация кости – выраженное изменение формы кости, которое может приводить к нарушению нормальной способности человека самостоятельно себя обслуживать
• Контрактуры – стойкий мышечный спазм в пораженной конечности
• Гнойный артрит – вовлечение в гнойно-воспалительный процесс рядом расположенного сустава. Это создает условия для дальнейшего распространения патологического процесса
• Малигнизация – озлокачествление костной ткани на фоне длительно существующего воспалительного процесса
• Амилоидоз почек, связанный с продолжительной интоксикацией организма. На фоне этого заболевания достаточно часто развивается почечная недостаточность.

При очередном обострении гнойно-воспалительного процесса велика вероятность развития сепсиса. Данное состояние характеризуется крайне тяжелым состоянием пациента, связанным с распространением микроорганизмов с помощью кровотока по всем органам. Для диагностики сепсиса используют как характерные клинические проявления, так и бактериологическое исследование. Однако если оно не выявляет причинного микроорганизма, то это не отвергает диагноз сепсиса. Отрицательные результаты бактериологического анализа могут быть связаны с невозможностью полного исключения всех видов бактерий, которых насчитывается более нескольких тысяч. Поэтому врачи ориентируются в первую очередь на клиническую и объективно определяемую симптоматику.

Диагностика

Рентгенологический метод диагностики играет очень большую роль в установлении правильного диагноза. Однако наряду с большим количеством предоставляемой информации этот метод диагностики имеет и свои недостатки. К ним относятся:

• Оценивается только минеральная часть костной массы
• Первые рентгенологические признаки хронического остеомиелита могут быть обнаружены только, когда потеря костной ткани составит от 20 до 50% (обычно это можно выявить уже на фоне 10-дневного существования заболевания)

Учитывая все эти обстоятельства, возникает необходимость в проведении других методов диагностики. Речь идет о следующих:

• Компьютерная томография
• Сцинтиграфия – оценка накопления определенного вещества в костной ткани (при остеомиелите обнаруживаются дефекты наполнения)
• Ядерно-магнитный резонанс
• Термография, проводимая путем инфракрасного спектра излучения
• Фистулография – разновидность рентгенологического метода исследования, при котором контрастное вещество вводится в свищевой ход, а затем оценивается его поступление в те или иные ткани
• Реография, позволяющая оценить кровоток на периферии, что важно для определения необходимости применения тех или иных лекарственных препаратов
• Биопсия тканей. Полученный биологический материал должен быть направлен как на гистологическое исследование, так и на бактериологическое.

Ультразвуковое сканирование достаточно прочно вошло в практическую травматологию. Оно позволяет оценить эффективность проводимого лечения, если проводится в динамике. Сонография имеет ряд преимуществ пред другими диагностическими тестами:

• Высокая степень информативности в оценке восстановительных процессов в костной ткани, а также состояние кортикальных слоев кости
• Отсутствие лучевой нагрузки на ослабленный организм
• Возможность динамического проведения
• При необходимости может быть дополнено допплерометрией, которая позволяет оценить кровоток в месте поражения.

Пациенты с хроническим остеомиелитом, как правило, имеют те или иные нарушения в иммунной системе. Поэтому им показано также проведение иммунограммы и оценки интерферонового статуса. На основании результатов этих исследований решается вопрос о необходимости назначения иммуностимулирующих средств в рамках комплексной терапии.

Лечение

Лечение хронического остеомиелита – это достаточно серьезная проблема современной травматологии, так как отдаленные последствия данной патологии крайне негативные. Поэтому проводится комплексное лечение, включающее в себя следующие направления:

• Антибиотики (их назначение на первом этапе проводится эмпирически, а затем корректируется с учетом чувствительности микроорганизмов к ним)
• Противовоспалительные средства из группы нестероидных
• Иммуномодулирующие средства, которые повышают эффективность иммунных реакций в организме
• Кортикостероидные препараты используют по показаниям, когда воспалительный процесс представляет серьезную опасность для здоровья человека и необходимо его эффективно подавить.

Следует отметить, что развивающаяся воспалительная реакция в ответ на внедрение патогенных микроорганизмов в ткани носит защитный характер. Однако у некоторых пациентов она может принять извращенный характер, что приводит не к защите организма, а к его собственному повреждению.

Результаты недавно проведенных клинических и экспериментальных исследований показывают, что включение метаболических средств и витаминов в комплексную терапию хронического остеомиелита значительно улучшает прогноз для этих пациентов. На фоне их применения выздоровление наступает быстрее, а восстановление тканей происходит в полном объеме.

Однако при хроническом остеомиелите без хирургического вмешательства не обойтись. Оно преследует такие цели, как:

• Удаление очага гнойного и некротического поражения
• Замещение оставшихся полостей или образованных дефектов при помощи собственной кости
• Аспирационно-промывное дренирование, которое позволяет удалить оставшиеся патологически измененные ткани.

Как известно, заболевание лучше предупредить, чем потом лечить. Лучше это в первую очередь для пациента, конечно же. Поэтому основными профилактическими мерами в отношении хронического остеомиелита являются:

• Наложение стерильной повязки, если человек получил открытый перелом
• Срочное обращение за медицинской помощью
• Создание обездвиженного состояния пораженной конечности
• Удаление нежизнеспособных тканей в очаге повреждения (эту манипуляцию выполняет только врач, не стоит пытаться сделать это самостоятельно).

Хронический считается рецидивирующим заболеванием. Оно развивается из-за того, что лечение острой формы не принесло результатов. Стоит вспомнить, что остеомиелит является воспалением костного мозга, характеризующееся поражением всех элементов, из которых состоит кость – компактное и губчатое вещество, надкостница. Чаще всего поражение касается костей голени, плечевой и бедренной кости, верхней челюсти и нижнечелюстных суставов и позвонков. Хроническую форму заболевание приобретает тогда, когда нарастают продуктивные и резорбтивные изменения спустя два или три месяца после того, как начался острый процесс.

Причины

Некоторые специалисты выделяют не только острую и хроническую стадию остеомиелита, но еще и подострую форму. Острый период длится около месяца, затем короткое время действует подострый тип заболевания. При хронической форме наблюдаются секвестры, которые выявляются в конце четвертой недели, происходит их отторжение и формирование свищей.

Есть мнение, что выраженная деструкция костной ткани не всегда говорит о хронической форме. Например, так нельзя утверждать в том случае, если при одонтогенном остеомиелите костные секвестры прекращают формироваться через месяц в верхней челюсти и альвеолярной области нижней челюсти.

Некоторое время велось наблюдение за детьми, у которых начала развиваться ранняя стадия заболевания. В итоге была выявлена подострая стадия заболевания, которая наступала после того, как стихали выраженные воспаления. Обычно это происходило после двух недель от начала остеомиелита. При этом состояние пациента улучшалось, его температура снижалась до субфебрильной, а процесс воспаления в очаге стихал. Если проследить развитие этой стадии рентгенологическим путем, наблюдается нарастание деструктивных костных процессов. Лабораторные показатели отражают острый воспалительный процесс. Длительность подострой стадии колеблется от трех до шести недель. Ее продолжительность зависит от нескольких факторов, среди которых главная роль отведена проводимой терапии.

Хронический остеомиелит челюсти обычно встречается у детей от трех до двенадцати лет. Обычно в это время происходит прорезывание, смена и выпадение зубов, челюсть активно растет. Самое большое число заболеваний этим видом остеомиелита пришлось на детей пятилетнего возраста. Часто инфекция попадает через разрушенные моляры молочного типа и постоянный моляр. Отмечено, что большинство больных вовремя не лечило заболевания полости рта. Одонтогенный остеомиелит чаще поражает нижнюю челюсть, которая также чаще подвержена развития хронического процесса заболевания. Говоря о хроническом одонтогенном типе заболевания, можно выделит следующие причины:

• несвоевременное удаление зуба, который является источником инфекции:
• неполная хирургическая помощь;
• запоздалое обращение за помощью;
• позднее выявления возбудителя.

Среди всех причин хронической формы следует выделить несколько основных и часто встречающихся.

• позднее лечение острой формы;
• неправильное лечение антибиотиками;
• неполное дренирование гнойного очага;
• ошибка хирурга в процессе операции.

Симптомы

Микробы достигают костной части через гематогенный путь, из соседнего инфицированного очага или из раны. Часто поражаются кости ног, особенно большеберцовая часть. Поражению часто подвергаются позвонки, бедренная и плечевая кости. Есть три обособленный формы хронического остеомиелита.

1. Вторичная хроническая форма.
2. Атипичная форма.
3. Хроническая форма, развивающаяся после травм и огнестрельных ранений.

Признаки вторичной хронической формы зависят от объема костной деструкции, свища и осложнений. Половина больных жалуется на неопределенные боли в конечности или спине. В течение двух месяцев наблюдается минимальная лихорадка или ее может не быть вообще. Дети могут испытывать острую лихорадку, заторможенность, раздражительность, местное воспаление. Обычно это продолжается три недели.

При физикальном обследовании выявляется болезненность, свищ и мышечный спазм. Острая форма переходит в хроническую из-за продолжающегося некроза инфицированного участка компактного или губчатого костного слоя. Секвестр, который образуется в результате происходящих процессов, поддерживает реактивное воспаление костной ткани, находящейся рядом. Регенеративные процессы развиваются слабо. Это вызвано плохим питанием надкостницы и кости. Клинические симптомы при хронической форме выражены не сильно. Они усиливаются в период обострения. Зачастую это происходит при ослабленной сопротивляемости организма.

Если нет периода обострения, человек чувствует себя удовлетворительно. Иногда при изменении погодных условий или после нагрузки физического плана пациент может ощущать ноющие боли. Если начинается период обострения, боли принимают выраженный характер. Наблюдаются следующие симптомы:

• повышенная температура;
• краснота и отек в области рубцов;
• нарушается функция пораженной конечности;
• выделяется гной из свищей;
• присутствуют признаки интоксикации организма.

Периоды обострения и ремиссии чередуются. Постоянное наличие гнойного очага становится причиной развития дистрофических изменений в печени, почках и миокарде. Развивается амилоидоз внутренних органов.

Одонтогенный хронический остеомиелит имеет свои симптомы. Самочувствие детей удовлетворительное. Наблюдаются признаки хронической интоксикации:

• нарушение сна;
• снижение аппетита;
• бледность кожи;
• апатичность и вялость.

Хронический деструктивный процесс протекает с наличием свищей. Они могут находиться как снаружи, так и внутри ротовой полости. Чаще всего свищи единичные, но встречаются и множественные образования. Из них выделяется гнойное содержимое. Свищи могут отсутствовать. Если хронический одонтогенный остеомиелит поразил верхнюю челюсть, свищи располагаются только в ротовой полости. Они локализуются по переходной складке и возле альвеолярного отростка. Может присутствовать подвижность интактных зубов, которые располагаются в воспаленном очаге. Из-за того, что происходит воспалительная инфильтрация мягких тканей, которые окружают челюсть, человек может испытывать затруднения с открыванием рта.

Этот процесс может обостряться. В таком случае ребенок жалуется на болезненные ощущения в челюстной области и припухлость. Появляются свищи. В окружающих тканях может образоваться абсцесс и флегмона. В период ремиссии немного увеличены регионарные лимфоузлы. Они становятся менее подвижными и болезненными при пальпации. Могут погибнуть значительные костные участки. Зоны активного челюстного роста могут повредиться. У третей части пациентов происходит секвестрация, а также патологические переломы отростка мыщелка. Впоследствии это приводит к деформации системы зубов и челюсти. Обычно такие осложнения наблюдаются до семилетнего возраста.

Диагностика

Рентгенологическое исследование является главным методом, который позволяет определить протяженность и локализацию пораженного очага. С помощью рентгена можно установить патологоанатомические изменения. Большую ценность представляет и томография. Всем пациентам, у которых выявлена свищевая форма заболевания, делают фистулографию. Этот метод основан на введении рентгеноконтрастного вещества в пораженную костную полость через свищевой ход. Затем выполняется рентгенография в двух проекциях. Точная пораженная зона определяется с помощью радиоактивного сканирования, при котором применяется радиоактивный технеций. С помощью этого можно решить вопрос об операции.

Иногда в процессе диагностики возникают трудности с тем, как отличить хронический остеомиелит от туберкулеза кости.

В этом помогают некоторые рентгенологические признаки.

1. При туберкулезе процесс локализуется в эпифизах трубчатых костей, а также тел позвонков.
2. При туберкулезе со стороны периоста отсутствует продуктивная реакция, наблюдается остеопороз с небольшими секвестрами.
3. При остеомиелите остеопороз чередуется с явлениями .

Лечение

Проводится комплексное лечение заболевания. Его объем зависит от характера патологического процесса, наличия возможных осложнений и других факторов. Именно поэтому перед тем как приступить к лечению, необходимо пройти тщательную диагностику. Если необходимо, проводится иммобилизация конечности, а затем начинается симптоматическая терапия. Во время обострения делают декомпрессию внутрикостного гнойника с помощью катетеров. Кроме того, применяется антибактериальная терапия, дренирование нагноившихся мет и санация свищей.

Лечение заболевания может иметь и хирургический характер. Операция проводится только после того, как уменьшаются воспалительные проявления. Обычно оперируются различные формы и виды остеомиелита, имеющего хронический характер.

Хирургическая операция назначается в том случае, если у пациента есть свищи и секвестры, а также остеомиелитические полости и язвы в костях. Оперативное вмешательство проводится также в следующих случаях:

• морфологические изменения в паренхиматозных органах;
• частые рецидивы заболевания;
• нарушения функции опорного аппарата;
• и малигнизация;
• остеомиелитические полости и язвы.

Во время операции удаляются все некротизированные ткани. Пораженный сегмент промывается антисептиками, а также обрабатывается лазером. Также проводится костная пластика, направленная на остаточные полости.

Хирургическая операция не проводится в том случае, если пациент имеет почечную недостаточность, которая протекает на почве амилоидоза. Противопоказанием является также сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Лечение хронического остеомиелита основано на использовании радикальной некрэктомии. Ее суть заключается в полной ликвидации гнойного хронического очага, который находится в пораженной кости и мягких тканях, окружающих ее. После того как удалили секвестры, вскрыли патологические полости и иссекли гнойные свищи, выполняется санация пластика. Есть несколько видов пластики.

• хондропластика.
• пластика на основе мышечного лоскута на ножке.
• костная пластика - в этом случае применяется аутогенная и консервированная костная ткань.
• кожная пластика.

Биополимерными материалами являются соответствующие пломбы, применяемые с антисептиками, клеевые композиции и коллагеновая губка, которая пропитана антибактериальными средствами. Важным моментом является промывное активное дренирование и вакуумирование. Часто их используют вместе. Отводящий дренаж присоединяется к отсосу, костная полость промывается через приводящий дренаж. Промывная санация делается на протяжении 7 или 14 дней, при этом используются антисептические растворы.

После операции очень важно подавить остаточную микрофлору антибактериальной и иммунотерапией. Также используется местное лечение в виде электрофореза, физиопроцедур, и лекарственных препаратов. Полезно применять лечебную физкультуру.

Последствия

Остеомиелит является тяжелой патологией. Она поддается лечению трудно. Для детей самыми тяжелыми последствиями является замедление костного роста и патологические переломы, которые происходят часто.

Острый гематогенный остеомиелит может приводить к отдаленному метастазированию в мягкие ткани и органы. Если есть крупные секвестры, гнойный процесс способен наблюдаться несколько лет, из-за чего развивается амилоидоз паренхиматозных тканей и органов. Если формируется эпифизарный остеомиелит, нарушается костный рост в длину. Может произойти бедра.

– очень тяжелое последствие остеомиелита. Это значит, что развивается порок костного развития, который напоминает . При этом костная ткань на некоторых участках перерождается в рубцовую. Гной может распространиться за костные пределы. Гной может прорваться в сустав, поэтому зачастую происходит заражение крови.

При развитии заболевания иммунная система организма перестает хорошо работать. Длительный хронический процесс приводит к поражению почек, печени и щитовидной железы. Из-за неадекватного лечения может произойти необратимое нарушение функций органов, развитие почечной недостаточности и летальный исход. Острые и хронические остеомиелиты сильно влияют на качество жизни человека.

Профилактика

Для того чтобы предотвратить развитие патологического процесса, следует своевременно устранять очаги воспаления. Необходимо следить за тем, чтобы иммунитет хорошо работал. Пациент должен питаться сбалансировано. Никогда нельзя забывать о гигиене. Все раны должны обрабатываться по всем правилам антисептики и септики. Это поможет не допустить развитие хронического посттравматического остеомиелита.

Своевременное лечение способно защитить человека от многих последствий. Поэтому не нужно откладывать поход к врачу, если есть хоть какие-то симптомы остеомиелита. Это убережет от осложнений и, возможно, спасет жизнь.

Остеомиелит - это гнойный воспалительный процесс кости, вызванный гноеродными микроорганизмами. Наиболее часто высеваемой бактерией при гематогенном диссеминировании является золотистый стафилококк. В случаях остеомиелита, развившегося контактным путем из близлежащей раны, чаще всего высевается смешанная флора.

Существуют три типа : гематогенный остеомиелит, контактный остеомиелит, развивающийся вторично от инфицированной раны, например при открытом переломе, и остеомиелит, связанный с поражением периферических сосудов.

При гематогенном инфекция локализуется в метафизе и затем из него по субпериостальному пространству распространяется по всей кости. При контактном остеомиелите инфекция чаще всего остается в месте первоначального инфицирования.

Гематогенный характерен для детей и приводит к деструкции метафиза, где расположены зоны роста. Этот тип остеомиелита чаще всего развивается в проксимальном отделе большеберцовой и дистальном отделе бедренной кости. Он может наблюдаться после незначительного инфицирования кожи, являющейся источником бактериемии.

Разрушенная кость лизируется остеокластами . При нарушении циркуляции формируется секвестр, который отделен от окружающей декальцинированной кости и на рентгенограмме на фоне окружающей нормальной кости выявляется как более плотное образование.

Клинические проявления остеомиелита

Начало постепенное , часто гематогенному остеомиелиту предшествует острая респираторная инфекция. Нередко наблюдаются небольшое повышение температуры и незначительные боли. По мере прогрессирования процесса появляется болезненность над местом его локализации.

При контактной форме вокруг раны отмечаются боль, отечность и гиперемия, в большинстве случаев появляется экссудат. Пораженная конечность полусогнута, ее пассивные движения ограничены из-за болевого спазма мышц, который возникает по мере прогрессирования процесса. Сначала отека нет, затем с развитием поднадкостничного абсцесса ткани становятся отечными.

Лейкоцитоз может быть невысоким, хотя происходит сдвиг в формуле и СОЭ всегда повышена. В более поздних стадиях нелеченого гематогенного остеомиелита ребенок возбужден, жалуется на головную боль, у него рвота и озноб. Часто отмечаются высокая температура, тахикардия и выраженный лейкоцитоз.

В ранних стадиях любой из форм рентгенография малоинформативна. При контактном типе заболевания через 10- 21 день становятся заметными деминерализация и отслойка надкостницы, вслед за которыми наступает склерозирование. Наиболее типичным в ранней стадии является разрежение, указывающее на диффузную деминерализацию.

Лечение остеомиелита

Его следует начинать с антибиотиков , способных проникать в инфицированную кость и полость сустава. Хорошую концентрацию можно получить, применяя аналоги пенициллина. Необходимо вскрыть и дренировать все абсцессы, а также удалить некротизированный участок кости. Для выбора адекватного антибиотика проводится посев из крови и раны.
К антибиотикам, обеспечивающим высокий уровень концентрации как в крови, так и в костной ткани и суставах, относятся хлорамфеникол, тетрациклин и цефалоспорины.